Apellido
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Nombre
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Inicial del Segundo nombre
Fecha de nacimiento
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Today M-D-Y
Es usted mayor de 19 años?
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Si
No
Dirección
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Ciudad
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Estado
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Código postal
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Número telefónico principal
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Número telefónico secundario
Género
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Femenino
Masculino
Indio Americano o nativo de Alaska
asiático
Negro o afro Americano
Nativo hawaiano o Isleño del Pacífico
Blanco
Otro
Etnia
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Hispano/Latino
No hispano/Latino
Dirección de correo electrónico
La persona que se va a vacunar, ¿ha experimentado alguna vez reacciones alérgicas graves a la vacuna o a alguno de sus componentes (huevos o proteína de huevo, gentamicina, gelatina, arginina) o a una dosis previa de alguna vacuna contra la influenza?
* must provide value
Si
No
No lo sé
La persona que se va a vacunar, ¿ha tenido alguna vez el Síndrome de Guillain-Barré?
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Si
No
No lo sé
¿Qué tipo de seguro médico tiene?
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Medicaid
Medicaid HMO
Medicare Parte B
FAMIS
Seguro Médico privado
Ninguno
¿Es su plan de seguro médico Humana Gold Choice Plus PPO / HMO o Humana Health Plan?
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Si
No
Nombre de la Compañia de Seguros
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Dirección de la compañía de seguros (en el reverso de la tarjeta)
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Titular de la Póliza
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Relación con el Titular de la Póliza
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nino nieto yo esposo hijastro
Número de póliza
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Fecha de efectividad
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¿Tiene una póliza de seguro secundaria?
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Si
No
¿Qué tipo de seguro médico secundario tiene?
* must provide value
Medicaid
Medicaid HMO
Medicare Parte B
FAMIS
Seguro médico privado
Nombre de la compañía de seguros
* must provide value
Dirección de la compañía de seguros (en el reverso de la tarjeta)
* must provide value
Titular de la póliza
* must provide value
Relación con el Titular de la póliza
* must provide value
nino nieto yo esposo hijastro
Número de póliza
* must provide value
Fecha de efectividad
* must provide value
Autorizo a VDH a divulgar los registros necesarios para respaldar la solicitud de pago de Medicare, Medicaid y otros beneficios de atención médica. Solicito al pagador de tercera línea, pagar cualquier beneficio autorizado al VDH en mi nombre.
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Fecha
* must provide value
Now D-M-Y H:M
Por favor revise el documento de prácticas de privacidad.
RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Reconozco que he leído el Aviso de prácticas de privacidad del Departamento de Salud de Virginia.
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Fecha
* must provide value
Now D-M-Y H:M
Autorizo a VDH a divulgar los registros necesarios para respaldar la solicitud de pago de Medicare, Medicaid y otros beneficios de atención médica. Solicito al pagador de tercera línea, pagar cualquier beneficio autorizado al VDH en mi nombre.
Y
Reconozco que he leído el Aviso de prácticas de privacidad del Departamento de Salud de Virginia.
Y
Por la presente, autorizo a los vacunadores que trabajan bajo la dirección y supervisión de los proveedores de atención médica autorizados por el Departamento de Salud de Virginia, a vacunarme a mí o a mi hijo mencionado anteriormente. Entiendo los riesgos y beneficios de las vacunas mencionadas a continuación y he tenido la oportunidad de hacer las preguntas necesarias. He recibido la DECLARACION DE INFORMACIÓN DE LAS VACUNAS u hojas de información sobre las vacunas. Acepto que mi registro de vacunación o el de mi hijo y la fecha de nacimiento puedan ser compartidos con otros proveedores de atención médica. Entiendo que los proveedores de atención médica utilizarán esta información para mi cuidado o el de mi hijo. Entiendo que esta información se mantendrá confidencial. Se me ha explicado el Consentimiento Considerado para enfermedades de transmisión sanguínea y lo entiendo. Entiendo que los registros médicos deben conservarse por un período de 5 años después de mi última visita o hasta los 21 años, en el caso de un menor de edad.
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Fecha
* must provide value
Now D-M-Y H:M
Por favor consulte el siguiente documento para obtener información acerca de la vacuna contra la influenza.
Por favor seleccione su localidad de residencia. Después de seleccionar su localidad de residencia, verá opciones para programar su cita. Si se ofrece más de una opción escolar, seleccione la escuela a la que asiste su hijo.
* must provide value
Bland
Bristol
Carroll
Galax
Smyth
Washington
Wythe
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los espacios, no podrá seleccionar esa opción. Todas las citas son en Bland County High School, 176 Eagles Rd, Rocky Gap, VA 24366
* must provide value
Jueves 22/10 4:00 - 5:00
Jueves 22/10 5:00 - 6:00
Jueves 22/10 6:00 - 7:00
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los espacios, no podrá seleccionar esa opción. Todas las citas son en Virginia High School, 1200 Long Crescent Drive, Bristol, VA 24201
* must provide value
Jueves 15/10 3:00 - 4:00
Jueves 15/10 4:00 - 5:00
Jueves 15/10 5:00 - 6:00
Jueves 15/10 6:00 - 7:00
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los espacios, no podrá seleccionar esa opción. Todas las citas son en Carroll County Middle School, 1036 N. Main Street, Hillsville, VA 24343.
* must provide value
Jueves 15/10 4:00 - 5:00
Jueves 15/10 5:00 - 6:00
Jueves 15/10 6:00 - 7:00
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los espacios, no podrá seleccionar esa opción. Todas las citas son en Galax Elementary School, 225 Academy Dr, Galax, VA 24333
* must provide value
Lunes 26/10 3:30 - 4:00
Lunes 26/10 4:00 - 5:00
Lunes 26/10 5:00 - 6:00
Lunes 26/10 6:00 - 7:00
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los espacios, no podrá seleccionar esa opción. Todas las citas son en Chilhowie High School, 1160 E Lee Hwy, Chilhowie, VA 24319.
* must provide value
Lunes 5/10 3:00 - 4:00
Lunes 5/10 4:00 - 5:00
Lunes 5/10 5:00 - 6:00
Lunes 5/10 6:00 - 7:00
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los espacios, no podrá seleccionar esa opción. Todas las citas son en Marion Senior High School, 848 Stage St, Marion, VA 24354.
* must provide value
Martes 6/10 3:00 - 4:00
Martes 6/10 4:00 - 5:00
Martes 6/10 5:00 - 6:00
Martes 6/10 6:00 - 7:00
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los espacios, no podrá seleccionar esa opción. Todas las citas son en at Northwood High School, 305 Panther Ln, Saltville, VA 24370.
* must provide value
Jueves 8/10 3:00 - 4:00
Jueves 8/10 4:00 - 5:00
Jueves 8/10 5:00 - 6:00
Jueves 8/10 6:00 - 7:00
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los espacios, no podrá seleccionar esa opción. Todas las citas son en at Holston High School, 21308 Monroe Rd, Damascus, VA 24236.
* must provide value
Martes 20/10 2:00 - 3:00
Martes 20/10 3:00 - 4:00
Martes 20/10 4:00 - 5:00
Martes 20/10 5:00 - 6:00
Martes 20/10 6:00 - 7:00
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los espacios, no podrá seleccionar esa opción. Todas las citas son en at Patrick Henry High School, 31437 Hillman Hwy. Glade Spring, VA 24340
* must provide value
Jueves 22/10 2:00 - 3:00
Jueves 22/10 3:00 - 4:00
Jueves 22/10 4:00 - 5:00
Jueves 22/10 5:00 - 6:00
Jueves 22/10 6:00 - 7:00
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los espacios, no podrá seleccionar esa opción. Todas las citas son en at Abingdon High School, 705 Thompson Drive, Abingdon, VA 24210.
* must provide value
Martes 27/10 2:00 - 3:00
Martes 27/10 3:00 - 4:00
Martes 27/10 4:00 - 5:00
Martes 27/10 5:00 - 6:00
Martes 27/10 6:00 - 7:00
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los John Battle High School, 21264 Battle Hill Drive, Bristol, VA 24202.
* must provide value
Jueves 29/10 2:00 - 3:00
Jueves 29/10 3:00 - 4:00
Jueves 29/10 4:00 - 5:00
Jueves 29/10 5:00 - 6:00
Jueves 29/10 6:00 - 7:00
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los espacios, no podrá seleccionar esa opción. Todas las citas son en George Wythe High School, 1 Maroon Way, Wytheville, VA 24382.
* must provide value
Lunes 5/10 3:00 - 4:00
Lunes 5/10 4:00 - 5:00
Lunes 5/10 5:00 - 6:00
Lunes 5/10 6:00 - 7:00
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los espacios, no podrá seleccionar esa opción. Todas las citas son en Rural Retreat High School, 321 E Buck Ave, Rural Retreat, VA 24368.
* must provide value
Martes 6/10 3:00 - 4:00
Martes 6/10 4:00 - 5:00
Martes 6/10 5:00 - 6:00
Martes 6/10 6:00 - 7:00
Elija una hora para su vacuna. Una vez que se hayan ocupado todos los espacios, no podrá seleccionar esa opción. Todas las citas son en at Fort Chiswell High School, 1 Pioneer Trail, Max Meadows, VA 24360.
* must provide value
Jueves 8/10 3:00 - 4:00
Jueves 8/10 4:00 - 5:00
Jueves 8/10 5:00 - 6:00
Jueves 8/10 6:00 - 7:00
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