ENCUESTA DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA VACUNACIÓN EN CONTRA SARS-CoV-2 EN PERSONAS QUE VIVEN CON VIH (Estudio ESAVIH) Nos encontramos realizando un estudio para evaluar la seguridad de la vacunación contra el virus SARS-COV-2 (que produce la enfermedad COVID-19) en personas que viven con VIH. La participación en el estudio implica responder una encuesta online luego de cada dosis de la vacunación (tiempo para contestar a partir del 4to día post-vacunación) y a los 6 meses. Toda la información que suministre en la encuesta se manejará confidencialmente. La información del estudio será codificada en formularios que sólo lo identificarán con un código único y no por su nombre. Las respuestas de todos los entrevistados se analizarán de manera global y sólo con fines estadísticos. En caso de que Usted informe un evento grave, el equipo de investigación se asegurará de que ese evento esté notificado a las autoridades sanitarias correspondientes para su registro, evaluación y seguimiento. De no estarlo, se hará la respectiva notificación en el Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina (SIISA). La decisión de no participar en el estudio o de abandonar el estudio antes de su finalización no afectará en ninguna forma su relación con el investigador, el acceso y la atención médica en Helios Salud, u otra institución. En caso de que necesite información adicional concerniente a este estudio puede contactarse con: Investigadora principal: Dra. Romina Mauas Teléfono: (011) 4363-7499 e-mail: rmauas@heliossalud.com.ar Comité de ética: Comité de Ética en Investigación Clínica - CEIC, ubicado en la calle Paraná 755, 6to. A y B, CABA. Teléfono: 4372-8316 Confidencialidad: La información de este estudio será confidencial en la medida que lo permita la ley. Usted será identificado por un código, y nadie tendrá acceso a la información personal de su expediente médico sin su autorización por escrito. En ninguna publicación sobre el estudio usted será identificado personalmente. Sólo los investigadores y los colaboradores designados, y representantes del comité de ética, tendrán acceso a sus datos médicos. La información médica obtenida de cada participante se considerará confidencial y sólo a disposición de los investigadores, hallándose totalmente prohibida la distribución a terceras partes. De publicarse los datos se harán con total anonimato de las personas. Sus datos se encuentran protegidos por la ley de datos 25.326. Dicha ley tiene por objeto la protección integral de los datos personales asentados en archivos, registros, bancos de datos, u otros medios técnicos de tratamiento de datos, sean estos públicos, o privados destinados a dar informes, para garantizar el derecho al honor y a la intimidad de las personas, así como también el acceso a la información que sobre las mismas se registre. La solicitud de su domicilio, correo electrónico y teléfono es para comunicarnos con Ud. cuando dispongamos del resultado del análisis realizado.
Consentimiento Informado ¿Quiere participar?
* Campo requerido
SÍ acepto voluntariamente participar en este estudio de investigación
No acepto voluntariamente participar en este estudio de investigación
SÍ acepto voluntariamente participar en este estudio de investigación
No acepto voluntariamente participar en este estudio de investigación
¿Tiene 18 años o más?* Campo requerido
Si
No
¿Está en seguimiento activo en Helios Salud?
Si
No
Especifiqué el lugar de seguimiento: Hospital Público Otoro Centro de Salud privado Consultorio médico particular.
Acepta que le enviemos correos electrónicos para consultarle por su evolución post vacunación (encuesta post 2da dosis y en 6 meses)?* Campo requerido
Sí, acepto que me envíen correos electrónicos de seguimiento luego de la segunda dosis y en 6 meses
No, no acepto que me vuelvan a contactar. Solo participare por única vez
Sí, acepto que me envíen correos electrónicos de seguimiento luego de la segunda dosis y en 6 meses
No, no acepto que me vuelvan a contactar. Solo participare por única vez
Por favor ingrese su correo electrónico* Campo requerido
Nombre
Apellido* Campo requerido
Fecha de nacimiento* Campo requerido
Hoy D-M-Y
Edad* Campo requerido
Sexo de nacimiento* Campo requerido
Femenino
Masculino
Indeterminado
Femenino
Masculino
Indeterminado
Documento* Campo requerido
Teléfono* Campo requerido
Provincia de residencia* Campo requerido
Buenos Aires Capital Federal Catamarca Chaco Chubut Córdoba Corrientes Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tierra del Fuego Tucumán
Condiciones relevante previas a la vacunación. Por favor, marque todas las condiciones médicas que Usted padece:(Diferentes a la Infección por VIH)
* Campo requerido
Alergias (vacunas, medicamentos,):
Convulsiones
Enfermedades autoinmunes (ejemplo: artritis reumatoidea, Lupus, Hepatitis autoinmune, Enfermedad de Sjogren, psoriasis)
Embarazo
Enfermedad oncológica/ oncohematológica
Hipertensión arterial
Obesidad
Desnutrición
Antecedente de COVID 19 confirmado por laboratorio
Otros (ejemplos: diabetes-enfermedad cardiovascular-problemas tiroideos)
Ninguna
Alergias (vacunas, medicamentos,):
Convulsiones
Enfermedades autoinmunes (ejemplo: artritis reumatoidea, Lupus, Hepatitis autoinmune, Enfermedad de Sjogren, psoriasis)
Embarazo
Enfermedad oncológica/ oncohematológica
Hipertensión arterial
Obesidad
Desnutrición
Antecedente de COVID 19 confirmado por laboratorio
Otros (ejemplos: diabetes-enfermedad cardiovascular-problemas tiroideos)
Ninguna
Si seleccionó otros describa cual/es
Seleccione todas las opciones que correspondan:
* Campo requerido
Personal de salud
Personal docente
Fuerzas de seguridad (policía, Fuerzas armadas, bomberos)
Mayor de 60 años
Diabetes
Enfermedad respiratoria crónica
Enfermedad cardíaca crónica
Enfermedad renal crónica
Obesidad
Enfermedad hepática crónica
Trasplantado/a
Discapacidad que resida en instituciones
14. Ninguna
Personal de salud
Personal docente
Fuerzas de seguridad (policía, Fuerzas armadas, bomberos)
Mayor de 60 años
Diabetes
Enfermedad respiratoria crónica
Enfermedad cardíaca crónica
Enfermedad renal crónica
Obesidad
Enfermedad hepática crónica
Trasplantado/a
Discapacidad que resida en instituciones
14. Ninguna
Carga Viral * Campo requerido
Indetectable Detectable
Fecha de última carga viral (indique por favor mes y año en el siguiente formato MM/AAAA)
Recuento de CD4* Campo requerido
Fecha de último recuento de CD4 (indique por favor mes y año en el siguiente formato MM/AAAA)
Hoy D-M-Y
Marque si recibió primera , segunda o tercera dosis.* Campo requerido
1°dosis
2° dosis
3° dosis
4° dosis
1°dosis
2° dosis
3° dosis
4° dosis
Marque la vacuna que recibió. Este dato está en el carnet de vacunación que le entregaron
* Campo requerido
SPUTNIK V ( vacuna rusa)
COVISHIELD (vacuna OXFORD/ASTRA ZENECA)
SINOPHARM (vacuna china)
MODERNA
PFIZER
CANSINO
COVAXIN
SPUTNIK V ( vacuna rusa)
COVISHIELD (vacuna OXFORD/ASTRA ZENECA)
SINOPHARM (vacuna china)
MODERNA
PFIZER
CANSINO
COVAXIN
Indique lugar de vacunación* Campo requerido
Hospital
Puesto de Campaña (escuelas, clubes, lugares públicos)
Vacunatorio
Hospital
Puesto de Campaña (escuelas, clubes, lugares públicos)
Vacunatorio
Localidad de vacunación* Campo requerido
Buenos Aires Capital Federal Catamarca Chaco Chubut Córdoba Corrientes Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Estero Tierra del Fuego Tucumán
Presentó síntomas luego de la aplicación de la vacuna ?* Campo requerido
No
Si
Fecha de inicio de los síntomas:
Hoy D-M-Y
En caso de haber respondido "otras" por favor especifique los síntomas que presentó a continuación.* Campo requerido
Duración de los síntomas en días
Requirió atención médica por estos síntomas? No
Si
Requirió de observación o medicación dentro de la unidad de emergencias o guardia ? No
Si
Requirió internación por estos síntomas? No
Si
Se recuperó completamente luego de la internación? No
Si
Indique qué Secuelas presenta
Recibió otras vacunas en las 4 semanas previas a la vacunación contra COVID-19? No
Si
Cuál/es?
En qué fecha la /las recibió?
Ahora D-M-Y H:M