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CBVE
Curso Básico de Vigilância Epidemiológica
Brasília-DF
2005
Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
CBVE
Curso Básico
de Vigilância Epidemiológica
Brasília
2005
© 2005. Ministério da Saúde.
Os textos publicados são de responsabilidade dos autores.
É permitida a reprodução total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.
Coordenação Geral
Vera Lúcia Gattás
Coordenação Metodológica
Márcia Benedita de Oliveira
Colaboradores
Alessandra Araújo Siqueira
Marilda A. Kersul de Brito Milagres
Inês Kazue Koizumi
Elizabete Maira Nunes
Luiza de Marilac Meireles Barbosa
Márcia Caraça
Sara Maria Cavalcanti Barroso
Ronaldo Trevisan
Vera Lúcia Gattás
Endereço
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 1º andar
CEP: 70058-900, Brasília - DF
E-mail: svs@saude.gov.br
Endereço eletrônico: www.saude.gov.br/svs
Sumário
3. Atribuições
4. Competência dos diversos níveis do SNVE
Referências Bibliográficas
O Curso Básico de Vigilância Epidemiológica (CBVE), foi apresentado, em sua primeira versão,
no ano de 1983. Considerado o primeiro material didático com a finalidade específica de capacitar os
profissionais de saúde que atuavam no Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), teve
ampla receptividade, foi avaliado e, posteriormente, utilizado em todo território nacional, tendo con-
tribuído para a implantação e implementação do SNVE, instituído em 1975.
Objetivo geral
Capacitar os profissionais universitários que trabalham nas instâncias municipal, estadual e fe-
deral sobre os princípios básicos do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), visando
à implementação qualitativa da vigilância epidemiológica nos Municípios.
Objetivos específicos
• Inserir o treinando no contexto das políticas sociais, com ênfase na estrutura do Sistema
Nacional de Vigilância Epidemiológica, fluxos e funcionamento dos sistemas de informação,
bem como na apresentação do papel e da responsabilidade das diferentes instâncias.
• Atualizar, do ponto de vista conceitual e organizacional, as questões relativas à vigilância
epidemiológica.
• Instrumentalizar o aluno para atuar no SNVE.
Operacionalização do treinamento
Para o desenvolvimento do treinamento, são utilizados um conjunto de cinco módulos básicos
fundamentais para a capacitação de técnicos da área de vigilância epidemiológica. Esses módulos
compreendem:
Em sua terceira versão, o CBVE/2005 foi revisado e atualizado com base na segunda edição, pu-
blicada em 1998.
Curso Básico de Vigilância Epidemiológica - CBVE
Considerações
O Curso Básico em Vigilância Epidemiológica (CBVE) foi realizado, pela primeira vez, em se-
tembro de 1986, fruto do trabalho de uma equipe interinstitucional e multiprofissional. Desde então,
estima-se que mais de 5.000 treinandos tenham-se capacitado em todo país.
• um processo cognitivo que envolve estruturas mentais complexas, não sendo considerado,
tão-somente como resposta a um estímulo;
• um processo onde o aluno deve ser visto como sujeito e não como objeto;
• um processo contínuo e crescente a partir de experiências vivenciadas;
• um processo que, ocorre com mais facilidade se forem consideradas as condições internas
dos alunos e criadas condições externas e ambientais favoráveis;
• um processo que, quanto maior a interação entre educador e educando, maior o
aproveitamento;
• um processo que requer conteúdos significativos em suas diversas ordens, opondo-se à
aprendizagem de conteúdos irrelevantes;
• requer a estruturação lógica de seus componentes, que devem estar relacionados entre si;
• um processo que deve enfocar não somente os produtos, mas também – e principalmente
– os processos;
• um processo que permita a resolução de problemas pelos alunos, criando condições para
uma maior autonomia intelectual e mudanças qualitativas na sua prática.
Em relação à metodologia:
Em sendo o CBVE um material de natureza didática que tem por missão capacitar os técnicos
de nível universitário a atuar no SNVE, em diferentes esferas de governo, exercer funções e papéis de
complexidade variada e executar atividades de caráter preventivo e de controle de doenças, a sua or-
ganização interna busca uma convergência entre:
• conteúdo – o elemento que intermedia a relação professor-aluno e é constituído por um
conjunto ordenado e sistematizado de conceitos, metodologias, diretrizes e normas;
• habilidade intelectiva – a capacidade de detectar problemas, fazer diagnósticos, investigar,
analisar e propor formas de intervenção;
• postura – a forma de apreensão e concepção de fenômenos, objetos ou processos e a
conseqüente transformação da prática;
• adequação das situações do ensino-aprendizagem – as situações criadas pelas estratégias
pedagógicas, intencionalmente, no sentido de alcançar os objetivos propostos.
O conteúdo será trabalhado pelas diversas estratégias pedagógicas, como: aula expositiva; proble-
matização de imagens; discussão de vídeos; leitura e interpretação de textos de situações problemas. O
monitor capacitado a imprimir uma dinâmica problematizadora que propicie a reflexão, a investigação
e a análise das situações apresentadas, tem como eixo norteador o conteúdo técnico, o conhecimento
acumulado do aluno e a sua própria experiência e vivência no SNVE. Isso pressupõe uma disposição
necessária para que os objetivos sejam alcançados.
Geral
• Capacitar e instrumentalizar os profissionais universitários que trabalham na instância
municipal e estadual do SVE, visando a uma implementação qualitativa no processo de
municipalização das ações de Vigilância Epidemiológica.
Específicos
• Inserir o treinando no contexto das políticas sociais e de saúde, com ênfase nos pressupostos
do SUS e da Norma Operacional Básica (NOB/1996).
• Contribuir para a implementação da proposta de municipalização das ações de vigilância
epidemiológica.
• Atualizar, do ponto de vista conceitual e organizacional, as questões relativas à Vigilância
Epidemiológica.
• Situar o aluno na estrutura do SVE, no funcionamento dos sistemas de informação, bem
como no papel e responsabilidade das diferentes instâncias;
• Instrumentalizar para a atuação no Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica.
• Sensibilizar o aluno para a importância do papel do SNVE na compreensão do processo
saúde-doença.
• Instrumentalizar o treinando a utilizar na sua prática diária o referencial epidemiológico na
análise da situação de saúde e no planejamento das ações.
O CBVE, compreende:
Márcia Oliveira
Módulo I
A Construção da
Vigilância em Saúde
A Construção da Vigilância em Saúde
Objetivo
Estamos no ano de 1500, século XV, da Idade Moderna. O descobrimento do Brasil coincidiu
com o nascimento da medicina moderna no mundo, com investigações, estudos e descobertas que
darão à medicina o cunho científico que passará a ter.
Nesse momento histórico, as doenças eram encaradas pelos índios, população nativa do Brasil,
como castigo ou provação, cujas causas eles reconheciam como reflexo da vontade de um ser sobrena-
tural, ação de astros e dos agentes climáticos ou força de uma praga ou feitiço. Dentro da concepção
empírica, mística e mágica da doença, quando as pessoas adoeciam, recorriam ao pajé, que exorcizava
os maus espíritos e utilizava plantas e substâncias diversas no tratamento dos enfermos.
Nesse período, importada da África, onde era endêmica, e da Europa, a varíola não mais desertou
do território brasileiro e, em surtos periódicos,1 dizimou boa parte da população local.
As ações sobre as doenças transmissíveis em nosso meio datam desse tempo do Brasil Colonial,
quando os serviços de saúde, organizados precariamente, preocupavam-se com as doenças pestilen-
ciais, principalmente a varíola e a febre amarela.2 A prática médica era baseada em conhecimentos
tradicionais e não “científicos”. A estratégia de controle utilizada na época baseava-se no afastamento
ou no confinamento dos doentes nas Santas Casas de Misericórdia,3 cuja função era mais assisten-
1
As primeiras referências à varíola datam de 1561 (surto no Maranhão). Sua difusão, ao longo do litoral norte e sul, foi rápida, com o registro de vários surtos em 1563 (Paraíba,
Pernambuco, Bahia e Rio de Janeiro). Em 1565, atingiu São Paulo de Piratininga, onde exterminou cinco das 11 aldeias indígenas.
2
Em 1685, a febre amarela penetrou por Recife e atingiu Olinda, em uma epidemia que durou sete anos.
3
A primeira Santa Casa de Misericórdia no Brasil foi inaugurada em Santos, no ano de 1543, construída por Braz Cubas. A segunda foi fundada em Salvador, no ano de 1549,
para cumprir a sua missão de tratar dos doentes. No final do século XVI, construiu o Hospital São Cristóvão em Salvador-BA.
cialista do que curativa. Tal é a característica das ações de combate à hanseníase, voltadas para o
indivíduo doente, e não para a prevenção da ocorrência da doença na população.
O “paraíso” tropical anunciado pelos marinheiros quando retornavam para seus portos de ori-
gem, foi logo substituído pela versão oposta. Já no século XVII, a colônia portuguesa era identificada
como o “inferno”, onde os colonizadores brancos e os escravos africanos4 tinham poucas chances de
sobrevivência. Os conflitos com os indígenas, as dificuldades materiais de vida na região e, sobretudo, as
múltiplas e freqüentes doenças eram os principais obstáculos para o estabelecimento dos colonizadores.
Diante do dilema sanitário, o Conselho Ultramarino português, responsável pela administração das
colônias, criou, ainda no século XVI, os cargos de Físico-mor e Cirurgião-mor. A população colonial,
fosse rica ou pobre, tinha medo de submeter-se aos tratamentos desses médicos formados na Europa
e preferia utilizar os remédios recomendados pelos curandeiros negros ou indígenas.
A ação contra a febre amarela desenvolvida em fins do século XVII, em Pernambuco, inaugura
uma nova prática, em que, ao lado das medidas voltadas para o indivíduo – como o isolamento
– são organizadas ações com o objetivo de destruir ou transformar tudo o que, no meio urbano, é
considerado causa da doença. Para evitar a sua propagação, aterram-se águas estagnadas, limpam-se
ruas e casas, criam-se cemitérios, purifica-se o ar. O fator desencadeante dessas medidas, contudo, é a
própria ocorrência de epidemias. Estas, tão logo controladas, são seguidas pela desativação daquelas
medidas saneadoras.
Somente a partir do século XIX, estruturam-se ações que visam à promoção da saúde, antes
mesmo da ocorrência das doenças.
Dentro do movimento denominado de Medicina Social,5 que eleva à condição de tema a saúde
da população e procura intervir na sociedade de maneira global, ações são propostas para dificultar
ou impedir o aparecimento da doença, enfrentando as suas causas, contra tudo que, na sociedade,
pode interferir no bem-estar físico e moral. A saúde torna-se um problema social que requer auto-
ridades constituídas com o objetivo de preservá-la. O momento em que o Estado se encarrega, de
maneira positiva, da saúde dos cidadãos é o mesmo em que a sociedade, como um todo, aparece
como passível de regulamentação médica. A nova ótica do Estado sobre a Saúde como instituição
compromete o indivíduo doente ao tratamento – se necessário, com o seu isolamento do convívio
social –, como também submete a saúde da população – e suas possíveis causas – a uma contínua
vigilância.
Com a chegada da família real ao Brasil, em 1808, incorporou-se o caráter de ação denominado
de Polícia Médica, originário da Alemanha do século XVIII. Essa concepção propunha a intervenção
nas condições de vida e saúde da população, com o propósito de vigiar e controlar o aparecimento de
epidemias. Tratava-se de um controle-profilaxia, de vigilância da cidade, para controlar as instalações
de minas e cemitérios, o comércio do pão, vinho e carne.
e vegetais de cemitérios localizados, na maioria das vezes, no centro das cidades, “infeccionando o
ar”. Os serviços de saúde, organizados à semelhança de Portugal, tinham sua atenção voltada para a
profilaxia das moléstias epidêmicas, baseada no saneamento do meio.
Para combater esses males, propunha-se a urbanização da cidade, com aterros de pântanos,
demarcação de ruas e lugares de construção, implantação de rede de água e esgoto, organização dos
cemitérios, criação de normas higiênicas para enterro dos mortos, etc. Uma outra causa das doenças
estaria ligada à alimentação. Para enfrentá-la, haveria de combater o mal estado das carnes, peixes,
farinha, vinhos, vinagres e azeites. Surge, então, a necessidade de controlar o comércio, os matadouros,
os açougues; e de criar um curral para o gado que viria a ser abatido na cidade.
Outra causa a que se atribuía a doença seria a circulação das pessoas e mercadorias pelos portos.
Para evitá-la, propõe-se a criação de um lazareto para quarentena dos escravos portadores de moléstias
epidêmicas e cutâneas. Essas ações de profilaxia das moléstias transmissíveis consistiam, fundamen-
talmente, na fiscalização rigorosa das embarcações que poderiam trazer a peste ou outras moléstias
epidêmicas, o que viria a constituir a vigilância sanitária dos portos. A depender das moléstias que
trouxessem ou do número de óbitos ocorridos a bordo, procedia-se à quarentena dos navios, dos
indivíduos ou dos doentes nos “Lazaretos”. Somente a autoridade sanitária poderia conceder a essas
pessoas visto de entrada na cidade. Aqui, já aparece a preocupação com o indivíduo, esboçando-se
a noção de caso, além da vigilância da cidade já citada. Sobre essa noção de caso, fundamentam-se,
progressivamente, ações restritas ao indivíduo portador: isolamento do paciente, seu controle, ma-
nipulação e até punição.
A abertura dos portos às nações amigas pelo Decreto do Príncipe Regente, de 28 de janeiro de
1808, foi seguida da criação do Cargo de Provedor Mor da Saúde da Corte, em 28 de julho de 1809,
que desvincula às ações de saúde da inspeção das Câmaras. Neste último Decreto já aparece a palavra
“vigilância”, baseada na noção de contágio, e medidas de isolamento para as embarcações vindas de
áreas suspeitas de peste ou doenças contagiosas, bem como controle sanitário sobre as mercadorias
à bordo, a saber:
Em 1811, foi criada a Junta de Instituição Vacínica, sob a direção do Intendente Geral da Polícia
da Corte e do Estado do Brasil, e do Físico-mor do Reino. Então, é executada a vacinação antivariólica
como uma nova prática de controle da doença, cujo conhecimento já incorpora a noção de agente
etiológico.
Com a mudança da sede do governo português para o Brasil, a Colônia ganha importância e
a abertura dos portos, como uma de suas conseqüências, intensifica o comércio exterior e exige a
criação de várias instituições até então inexistentes, dando uma outra vida à antiga colônia, que, em
1815, passa à condição de Reino Unido a Portugal e Algarve.
As preocupações com a saúde da população, principalmente com a saúde da Corte, bem como a
necessidade do saneamento dos portos como estratégia para o desenvolvimento de relações mercantis,
trouxeram uma nova organização para o governo, em que se buscava o controle das epidemias e do
meio ambiente.
O cargo de Provedor Mor da Saúde da Corte, criado em 1809, é extinto por meio da Lei de 30
de agosto de 1828, quando também, em 1828, foi organizada a Inspetoria de Saúde dos Portos. Todas
as embarcações suspeitas de transportarem doentes passaram a ser, obrigatoriamente, submetidas a
quarentena. Por Decreto Imperial, as responsabilidades dos serviços da Saúde Pública foram atribuídas
aos Municípios. Essa medida, porém, não foi eficaz e, em 1843, o Serviço de Inspeção de Saúde dos
Portos passou à jurisdição privativa do Ministério do Império. Em 1846, também por um Decreto
do Imperador, tornou-se obrigatória, em todo o Império do Brasil, a vacinação antivariólica.
No final do século XIX e começo do século XX, ocorreu grande aumento da emigração européia
para o Brasil, formada por pessoas muito suscetíveis às doenças tropicais. A péssima situação sanitária
do País prejudicava até mesmo a economia, que dependia, fundamentalmente, da exportação do café.
Navios recusavam-se a vir ao Brasil.
6
Em 1864, Louis Pasteur identifica a levedura como agente responsável pela fermentação alcoólica e dá início à chamada Era Bacteriológica.
Em 1889, a proclamação da República acontecia embalada por uma idéia principal: modernizar
o Brasil a todo custo. Destituíram-se as Juntas e Inspetorias de Higiene provinciais, substituídas pelos
Serviços Sanitários Estaduais, estes bastante deficientes inicialmente. A desorganização desses servi-
ços facilitou a ocorrência de novas ondas epidêmicas no país, logo nos primeiros anos da República.
Entre 1890 e 1900, o Rio de Janeiro e as principais cidades brasileiras continuaram as ser vitimadas
por varíola, febre amarela, peste bubônica, febre tifóide e cólera, que matavam milhares de pessoas.
Diante dessa situação, os médicos higienistas passaram a receber incentivo do governo federal
para ocupar cargos importantes na administração pública. Em contrapartida, assumiram o com-
promisso de estabelecer estratégias para o saneamento das áreas atingidas pelas epidemias, como
veremos a seguir.
A Bacteriologia vivia seu auge em todo mundo, a medicina higienista começava a ganhar
força no Brasil e a pautar o planejamento urbano da maioria das cidades. No momento em que os
tripulantes estrangeiros receavam desembarcar nos portos brasileiros, pela temeridade de contrair
inúmeras doenças que proliferavam aqui, o saneamento foi a solução encontrada para, literalmente,
mudar a imagem do País lá fora.
Os problemas de saúde que, então, aparecem como preocupação maior do Poder Público são
as endemias e as questões gerais de saneamento nos núcleos urbanos e nos portos, principalmente
naqueles vinculados ao segmento comercial voltado à exportação o ao capital industrial nascente.
Tratava-se da criação de condições sanitárias mínimas indispensáveis não só para as relações co-
merciais com o exterior, como também para o êxito da política de imigração, em função da relativa
escassez de mão-de-obra nacional. São Paulo, Santos e Rio de Janeiro foram os primeiros Municípios
contemplados com programas de obras que visavam ao saneamento da zona urbana.
As doenças pestilenciais como cólera, peste bubônica, febre amarela, varíola e as chamadas do-
enças de massa, isto é, doenças infecciosas e parasitárias, como tuberculose, hanseníase, febre tifóide,
representavam as doenças de maior expressão a requerer a atenção pública. A estratégia adotada para
resolver esses problemas, entretanto, obedecia, principalmente, à necessidade de atrair e reter mão-
de-obra e visava dar condições mínimas para o combate à febre amarela iniciado por Oswaldo Cruz
no ano de 1903, em nível nacional; além de garantir medidas vacinais obrigatórias contra a varíola,
cuja lei foi promulgada em 1904 e que gerou a polêmica Revolta da Vacina.
As campanhas contra febre amarela, peste bubônica e varíola, assim como as medidas gerais
destinadas à promoção de higiene urbana, caracterizavam-se pela utilização de medidas jurídicas
impositivas de notificação de doenças, vacinação obrigatória e vigilância sanitária em geral. No seu
conjunto, não ultrapassavam os limites de soluções imediatistas a problemas agudos que, de uma
forma ou de outra, poderiam comprometer o desenvolvimento da economia cafeeira. Senão, essas
medidas representavam, tão somente, tentativas de respostas aos quadros epidêmicos calamitosos
que ameaçavam a população em geral e que, por vezes, davam motivos às pressões políticas.
Como fator limitante para a ação da Saúde Pública, figurava o próprio alcance do conhecimento
científico e tecnológico referente ao diagnóstico, prevenção e terapia das doenças, quando comparado
aos parâmetros atuais.
Na década de 1920, a Saúde Pública cresce como questão social, com o auge da economia ca-
feeira. A partir de então, suas medidas caracterizar-se-ão pela tentativa de extensão de seus serviços
a todo o País.
As unidades de Saúde Pública existentes estavam vinculadas aos governos estaduais, situadas nas
capitais e principais cidades do interior, atuando na assistência médica, assistência materno-infantil,
orientação alimentar, fiscalização de alimentos, fiscalização de laboratórios e do exercício da medicina.
Os governos estaduais financiavam, também, serviços voltados para a área rural.
Embora fosse regulado pelo Estado, o rápido crescimento do sistema de caixas não permitia ao
governo monitorar o seu funcionamento, especialmente no final da República Velha (anos 20), quando
o Estado era desprovido, quase totalmente, de instâncias de fiscalização das ações da sociedade civil.
O sistema apresentava grandes diferenças entre os planos de benefícios e inexistiam regras comuns
de funcionamento técnico-administrativo.
Ainda em 1923, como tentativa de forçar o processo de centralização, foi criado o Departamento
Nacional de Saúde Pública. Entre suas funções, estava a higiene infantil, a industrial e profissional,
a propaganda sanitária, a saúde dos portos e o combate às endemias rurais, que não entraram em
vigência imediatamente, dada a falta de estrutura e condições desse Departamento. Ademais, o
saneamento e o combate às endemias rurais permaneciam sob a responsabilidade do nível local.
Na gestão de Carlos Chagas, a partir de 1923, sob influência da Saúde Pública norte-americana,
foram criados os primeiros Centros de Saúde no Brasil, organizados a partir do trabalho assistencial da
enfermeira visitadora. Os centros de saúde, fora da lógica das campanhas de antes, passaram a constituir
uma estrutura assistencial básica permanente, incorporando, entre as suas rotinas, o trabalho de visitas a
serviço de uma rede básica. Essa permanência e ação contínua eram características que as campanhas de
Oswaldo Cruz não possuíam. O primeiro centro de saúde do Brasil foi implantado no Rio de Janeiro.
Outro aspecto das formas de atendimento à saúde é o vínculo à política das empresas. Visando
atrair e reter mão-de-obra, foram desenvolvidas práticas de higiene e saúde, tanto por iniciativa
pública como fruto da estratégia de empresas maiores. Estas, em alguns casos, adotavam medidas de
proteção e recuperação da saúde de seus trabalhadores e ofereciam outros “benefícios previdenciá-
rios” – creches e jardins de infância, armazéns e restaurantes de companhias, casas fornecidas pelos
empregadores e assistência médica –, mantendo, porém, os salários no nível de subsistência.
Com a crise política dos anos 20 e o advento da Revolução de 1930, liderada por Getúlio Vargas,
ocorreram muitas mudanças, aumentando o centralismo estatal. Os setores da Saúde e da Previdência não
fugiram a esse movimento. Ao longo dos anos 30, a estrutura das CAP foi incorporada pelos Institutos
de Aposentadorias e Pensões (IAP), autarquias centralizadas no governo federal, supervisionadas pelo
Ministério do Trabalho, Indústria e Comércio. Essas estruturas, organizadas por ramos de atividade,
absorveram a maioria das antigas CAP, embora algumas tenham sobrevivido até os anos 60.
A maior autonomia relativa do poder central e a disposição de controle social fazem com que
o Estado promova um conjunto de medidas integradas, dirigidas às questões sociais, e elabore o que
chamaríamos, hoje, de Políticas Sociais.
Enquanto a assistência médica evoluía de forma segmentada e restrita aos contribuintes urbanos
da previdência social, no âmbito da Saúde Pública, a primeira mudança na cultura campanhista do
governo federal, de atuação verticalizada, ocorreu em 1942. Durante a II Guerra Mundial, por razões de
ordem estratégica vinculada à produção de borracha7 na Amazônia e à extração de manganês no Vale do
Rio Doce, onde os trabalhadores eram dizimados pela malária e pela febre amarela sistematicamente,
foi criado o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP). O SESP tinha por objetivo fundamental propor-
cionar o apoio médico-sanitário às regiões de produção de materiais estratégicos que representavam,
naquela época, uma inestimável contribuição do Brasil ao esforço de guerra.8
O SESP disseminou pelo Brasil, ao longo de quase 30 anos, unidades sanitárias modelo, ina-
dequadas à estrutura brasileira e às nossas possibilidades financeiras, fato reconhecido em 1956, em
autocrítica da própria SESP e em mensagem ao Congresso, do Presidente Juscelino Kubitscheck. No
decorrer de sua existência, o SESP – transformado, em 1960, em fundação do Ministério da Saúde
– destacou-se pela atuação em áreas geográficas distantes e carentes e pela introdução de inovações
na assistência médico-sanitária, como técnicas de programação e avaliação e métodos de capacita-
ção de pessoal em Saúde Pública. Foi, também, pioneiro na atenção básica domiciliar, com o uso de
pessoal auxiliar e, sobretudo, na implantação de redes hierarquizadas de atenção integrada à saúde,
proporcionando serviços preventivos e curativos, inclusive internação em especialidades básicas em
suas unidades mistas.
7
A invasão da Indochina pelos japoneses coloca as fontes produtoras de borracha e de quineiras, de cuja casca é extraído o quinino, nas mãos das “potências do Eixo”. Essa situação
determina três providências dos “países aliados” e dos Estados Unidos da América: as tentativas de aclimatização de quineiras na América Latina; a pesquisa de antimaláricos
sintéticos; e a criação de serviços para o controle de malária nas regiões produtoras de matérias primas essenciais – no Brasil, a criação do Serviço Especial de Saúde Publica
(SESP).
8
Em função do acordo com a “Rubber Reserve Co.”,como conseqüência do convênio firmado entre os governos do Brasil e dos Estados Unidos, durante a Terceira Reunião de Consulta
aos Ministérios das Relações Exteriores das Repúblicas Americanas, realizada no Rio de Janeiro em 1942, sob o patrocínio técnico-financeiro da Fundação Rockefeller.
É nos anos 50 que se recoloca a discussão do padrão de política de Saúde Pública existente,
dentro de uma discussão mais geral que pretendia que o desenvolvimento econômico-industrial
tivesse a capacidade de resolver os problemas sociais; entre eles, os de saúde.
A primeira questão pode ser resumida no que veio a ser conhecido como o círculo vicioso da
pobreza e doença, que estabelecia uma relação causal: a doença gerava a pobreza. Imaginava-se que,
para alcançar o mesmo nível de saúde de países desenvolvidos, bastaria gastar os mesmos recursos e
montar a mesma estrutura de saúde desses países. Investiu-se, durante muitos anos, nessa estratégia,
até que se chegasse à conclusão da sua irrealidade.
Na metade dos anos 50, a ideologia desenvolvimentista9 coloca a questão de outra forma, invertendo
os termos da relação pobreza versus doença, ao afirmar que o desenvolvimento econômico traria con-
sigo, necessariamente, melhorias no nível de saúde da população. Passou-se a investir o pouco recurso
público existente na promoção desse desenvolvimento econômico. Aliada à concentração de renda, essa
política trouxe, na verdade, a piora das condições de saúde da população.
Em 1961, ao final do governo Kubitschek, foi regulamentado o Código Nacional de Saúde, criado
pela Lei no 2.312/54. Ele atribuía ao Ministério da Saúde extenso espectro de atuação na regulação
de alimentos, estabelecimentos industriais e comerciais, pessoal, veículos; e na distribuição, na pro-
paganda comercial e no controle de resíduos de pesticidas.
Com o objetivo de combater a malária e a varíola, foram criados órgãos executivos autônomos,
a Campanha de Erradicação da Malária (CEM), em 1962, e a Campanha de Erradicação da Varíola
(CEV) em 1966, os quais posteriormente, junto com o DNERu, foram incorporados à Superinten-
dência de Campanhas de Saúde Pública (Sucam), criada em 1970.
9
No governo de presidente Juscelino Kubitschek, o nacionalismo da era Vargas foi substituído pelo desenvolvimentismo, com o lema:“50 anos em cinco”, ou seja, 50 anos
de progresso em cinco anos de governo.
Mundial da Saúde (OMS). Uma das recomendações básicas preconizadas era a divulgação regular
de dados atualizados sobre a situação epidemiológica da doença e das ações de controle realizadas,
como instrumento essencial para manter em funcionamento o sistema de notificações. Com essa
finalidade, a CEV criou uma publicação semanal que circulou durante toda a duração do programa
(1967 a 1974), informando e estimulando os responsáveis pelas atividades de campo: o Boletim da
Campanha de Erradicação da Varíola.
A CEV implantou dois mecanismos operacionais de grande importância para a expansão das
atividades nacionais no campo da epidemiologia aplicada ao controle das doenças transmissíveis:
No Brasil, esta elevação dos custos de assistência à saúde encontrou as instituições completamen-
te despreparadas. A economia desenvolvera-se profundamente, nos dez anos anteriores, criando as
bases para o novo desenvolvimento da industrialização. Exigia-se que o aparelho do Estado também
se transformasse, para atender as exigências da acumulação capitalista; ou seja, que fossem criadas
as bases financeiras adequadas à nova etapa de desenvolvimento. Assim, logo após o golpe de 1964,
foram implementadas reformas administrativas, tributárias, financeiras, etc.
As transformações do setor Saúde ocorridas nessa época só podem ser entendidas quando vis-
tas no interior dessas mudanças mais amplas. À sua sombra, brotaram transformações em nível de
Estado que possibilitaram que a atenção à saúde ocupasse o papel a ela destinado naquele momento
(e anunciado pelas transformações tecnológicas no exterior), e que assumisse as características de
setor plenamente capitalista. A unificação dos institutos previdenciários, com a criação do Instituto
Nacional de Previdência Social (INPS) em 1966, insere-se nesse contexto mais amplo.
A resposta do Estado à crise vivenciada pelo setor dá-se com a sua reestruturação, após 1966, no
contexto das mudanças promovidas pelo governo militar. Mais precisamente, sua solução imediata
constitui-se na reforma da Medicina Previdenciária, ao mesmo tempo em que o atendimento à Saúde
Pública fica relegado a segundo plano.
a) na ampliação do campo de ação das instituições estatais – entre as quais, destaca-se o INPS –,
feita de forma a assegurar ampla predominância da empresa privada, o que leva à tecnificação
do ato médico, à constituição de empresas capitalistas no setor e, conseqüentemente, ao
assalariamento em larga escala dos profissionais da medicina; e
b) na ampliação dos recursos financeiros do Estado, disponível com o aumento da contribuição
da previdência e da extensão da cobertura; e
c) no acentuado papel de mobilização e centralização financeira do Estado, de que é expressão
maior a unificação dos institutos previdenciários.
Fato relevante da atuação da Fundação SESP foi a criação do Boletim Epidemiológico, que
circulou, ininterruptamente, de 1969 a junho de 1987.
Durante a década de 70, no que diz respeito à ocorrência de doenças, constatava-se a permanência
de graves problemas de saúde na população. Por um lado, atribuía-se essa situação às más condições
de vida da população de baixa renda, conseqüência inevitável do modelo econômico seguido no
Brasil nos últimos anos; e, por outro lado, ao insuficiente desenvolvimento das medidas de Saúde
Pública e de saneamento básico.
O quadro nosológico brasileiro apresentava, no início da década de 70, ao lado das doenças
infectocontagiosas, características das sociedades subdesenvolvidas, as doenças crônico-degenera-
tivas, características de sociedades industrializadas. Endemias antes relacionadas com o meio rural,
tornaram-se urbanas; agravaram-se a desnutrição, a tuberculose e a hanseníase; e a malária voltou
a ocorrer em larga escala.
No interior das práticas específicas no campo da Saúde Coletiva, ocorrem mudanças que re-
sultam na dissociação de suas modalidades de intervenção. As ações de observação, monitoramento
e controle dos doentes e meio ambiente vão-se diferenciando. Aos poucos, as ações de controle de
doenças, particularmente as transmissíveis, vão se organizando em torno da vigilância epidemioló-
gica. As demais práticas, como o saneamento, que passam para a responsabilidade de outros setores,
e o controle de bens de consumo, que se organizam de forma autônoma, perdem a vinculação que
existia em períodos anteriores.
A rigor, a vigilância epidemiológica, enquanto atividade dos serviços de saúde, foi introduzida
no Brasil, oficialmente, durante a campanha da varíola, no início da década de 70. As transformações
ocorridas no quadro sanitário do País e as demandas políticas e econômicas de uma nova forma de orga-
nização das ações de Saúde Pública apontam para a consolidação de uma prática institucionalizada.
Em 1970, o Ministério da Saúde criou um órgão responsável pela área de epidemiologia e vin-
culado à administração direta, a Divisão Nacional de Epidemiologia e Estatística de Saúde (DNEES),
que veio a ser substituída, em 1976, pela Divisão Nacional de Epidemiologia (DNE), da Secretaria
Nacional de Ações Básicas de Saúde (SNABS).
Em 1974, quando da mudança do Ministério da Saúde para Brasília, o CIE foi transformado na Divisão
de Epidemiologia, Estatística e Informação (Deesi), mantendo a mesma linha de trabalho.
No final da primeira metade da década de 70, ocorre uma crise política, reflexo da crise financeira
que teve, como uma das suas causas, a falta de controle sobre as contas do serviço contratado. Um
dos fatores para solucionar a crise do sistema previdenciário foi a reforma institucional que elevou
o órgão da previdência social ao status de Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS),
em 1974. Outra resposta foi a expansão da cobertura dos serviços a categorias ainda não cobertas
– como a dos trabalhadores rurais, pelo Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural (Funrural) – e
a extensão do atendimento de urgência para indigentes nas áreas urbanas, como o Programa de
Pronta Ação (PPA).
Em nível interministerial, no ano de 1975, no bojo de uma grave crise sanitária no país – epide-
mia de doença meningocócica, aumento da mortalidade infantil e grande crescimento do número de
acidentes de trabalho –, organiza-se o Sistema Nacional de Saúde, com a promulgação da Lei no 6229,
que propunha a rearticulação das diversas esferas do governo, com os seguintes objetivos:
O que se consolidou, no entanto, foi a centralização das decisões e mesmo da execução de parte
das ações de Saúde Pública, no nível federal, permanecendo a desarticulação entre as atribuições
cabíveis a cada Ministério, muito diferentes no que concerne ao poder político e financeiro, com a
separação entre a medicina preventiva, objeto das ações do Ministério da Saúde, e a medicina curativa,
cujas ações são atribuídas ao Ministério da Previdência e Assistência Social. Nesse contexto, criam-
se o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), o Programa Nacional de Imunização
(PNI) e do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS).
Com a criação desses sistemas, consolida-se, no conjunto das práticas de saúde coletiva, a
dissociação entre a Vigilância Epidemiológica, que responde pelo controle de doenças, particular-
mente das doenças transmissíveis, e a Vigilância Sanitária, responsável pela fiscalização de portos,
aeroportos, fronteiras, medicamentos, alimentos, cosméticos e bens. Apesar dessas atividades terem
sido ampliadas e definidas inter-relações entre as duas estruturas, a automização dessas práticas
consolidou-se.
De 1981 em diante, a SNABS, por meio da Divisão Nacional de Epidemiologia (DNE), assumiu
a coordenação do sistema de notificações organizado pela Fundação SESP, passando a centralizar a
coleta dos dados no nível nacional.
Como conseqüência do mesmo processo, na década de 80, é desenvolvida uma série de tenta-
tivas de reestruturação da Saúde, organizadas pelo movimento denominado de Reforma Sanitária,
com medidas que apontavam para a unificação dos componentes assistencial e preventivo em um
comando único, organizado de forma descentralizada. A dimensão doutrinária dessa Reforma con-
solidou-se progressivamente, culminando com a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde
em 1986, durante a chamada Nova República. Contando com intensa participação de representações
da sociedade organizada, consolida-se uma nova proposta para o sistema de saúde, que se constituirá,
mais adiante, no Sistema Único de Saúde, o SUS.
A histórica Conferência, no seu relatório final, transcreveu o projeto da Reforma Sanitária com
conteúdo político-ideológico claro e objetivo, nucleando a saúde como determinante histórica e
social, resultante do processo de organização da sociedade relacionado a um conjunto ampliado de
políticas públicas – habitação, emprego, alimentação, etc –, caracterizada como direito de cidadania e
dever do Estado. A transformação do Sistema Nacional de Saúde na direção de um Sistema Único de
Saúde, apresentada como condição para a implementação dessa grande reforma sanitária, pautava-se
nos princípios da universalização, descentralização com comando único em cada esfera de governo,
integralidade de ações e controle social.
Entre a promulgação da Constituição de 1988, que criou o SUS, e a sua regulamentação dada
pela Lei Orgânica da Saúde no 8.080, de 19 de setembro de 1990, e pela Lei no 8.142, de 20 de dezembro
de 1990, agregando todos os serviços da esfera federal, estadual, municipal e os serviços privados,
passaram-se quase dois anos de convivência com uma vasta legislação normativa que, ainda, regulava
mecanismos e condições de repasse de recursos aos Estados e Municípios, até a efetiva unificação do
setor no Ministério da Saúde.
Em 1990, com a extinção da SNABS, as ações nacionais de vigilância epidemiológica e todo o seu
acervo documental foram absorvidos pela recém-instituída Fundação Nacional de Saúde (Funasa)
que incorporou a FSESP, a Sucam e, posteriormente, áreas técnicas remanescentes da SNABS e da
também extinta Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde (SNPES).
Um dos pilares do Sistema Único de Saúde passa a ser a descentralização de funções, sob o coman-
do único em cada esfera de governo – federal, estadual e municipal –, o que implica o direcionamento
da atenção para as bases locais de operacionalização das atividades de vigilância epidemiológica.
Os instrumentos legais que propiciarão a nova organização do sistema de saúde são as Normas
Operacionais Básicas (NOB), editadas entre os anos de 1991 e 1996, cuja finalidade é promover e
consolidar o pleno exercício, por parte do poder público estadual e municipal, da função de gestão
da atenção à saúde. As NOB definem a forma de financiamento, os mecanismos de repasse de recur-
sos, nas relações entre os gestores dos três níveis, enfatizando as descentralizações aos Municípios e
criando categorias de gestão diferenciadas, segundo um processo de habilitação.
Em 1996, o Ministério da Saúde emite a Portaria no 1.742, publicada no Diário Oficial da União
de 6 de novembro daquele ano, que institui a Norma Operacional Básica 1996 (NOB-SUS 96) e que
aponta para a condição do comando único em cada nível do sistema, sublinhando a responsabilidade
pela saúde do cidadão – também compartilhada entre gestores. Ao promover mecanismos para o
exercício de plena responsabilidade do gestor público, a NOB-SUS 96 reafirma as funções de coor-
denação, articulação, negociação, planejamento, acompanhamento, controle, avaliação e auditoria
como de competência dos três níveis de gestão. O Município passa a ser o responsável imediato, de
fato, pelo atendimento das necessidades e demandas de saúde da sua população e das exigências de
intervenção saneadoras no seu território, de acordo com a sua capacidade de atuação dentro do sistema.
A NOB-SUS 96 vem reafirmar a necessidade de aperfeiçoamento da gestão do SUS e reordenação do
modelo de atenção à saúde, na valorização dos resultados advindos de programações com critérios
epidemiológicos e desempenho das ações com qualidade.
A atribuição das ações desenvolvidas foi definida pela elaboração de uma programação que
toma, como base, desde o nível municipal de execução, articulado com os demais níveis. A isso, de-
nominou-se Programação Pactuada Integrada (PPI), um processo de elaboração que deve respeitar
a autonomia de cada nível gestor. O Estado deveria harmonizar e compatibilizar as programações
municipais, incorporando as ações sob a sua responsabilidade direta, mediante negociações com os
demais níveis.
Na habilitação para gestão plena do sistema municipal, o Município deveria ser capaz de realizar,
integralmente, as notificações de doenças de notificação compulsória, investigação epidemiológica
– incluindo óbitos infantis e maternos –, consolidação e análise de dados.
Quanto mais eficiente fosse a gestão local no desempenho das funções de vigilância epidemio-
lógica, maior seria a oportunidade para que as ações de controle fossem desencadeadas. Os âmbitos
de gestão estadual e federal dedicar-se-iam, seletivamente, às questões mais complexas, emergenciais
ou de maior extensão, que demandassem a participação de especialistas e centros de referências.
Em 27 de janeiro de 1999, o Congresso Nacional promulgou a Lei no 9.782, que dispõe sobre o
Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa),
que substitui a Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária. A Anvisa tem por finalidade institucional
“promover a proteção da saúde da população, por intermédio do controle sanitário da produção e
da comercialização de produtos e serviços submetidos à Vigilância Sanitária, inclusive dos ambientes,
dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos,
aeroportos e fronteiras.”. Este mesmo instrumento define, no parágrafo 3o do seu artigo 7o, que
“as atividades de vigilância epidemiológica e de controle de vetores relativas a portos, aeroportos e
fronteiras, serão executadas pela Agência, sob orientação técnica e normativa do Ministério da Saú-
de”, estabelecendo-se aí o vínculo entre a execução de atividades de vigilância e controle sanitário
realizadas pela ANVISA, naquelas áreas, e as orientações técnico-normativas emanadas do Ministério
da Saúde, hoje à cargo da Secretaria de Vigilância em Saúde. São atividades fundamentadas no Re-
gulamento Sanitário Internacional, instituído inicialmente pela OMS em 1951, com versão em vigor
do ano de 1969 (modificado em 1973 e 1980), o qual privilegia o controle sobre doenças específicas
(CÓLERA, FEBRE AMARELA E PESTE) e que teve sua última revisão adotada em maio de 2005 (
que deve entrar em vigor em junho de 2007), ampliando sua abrangência para a verificação e noti-
ficação de todos os EVENTOS URGENTES DE IMPORTÂNCIA INTERNACIONAL, independente
de sua natureza (eventos naturais, acidentais ou intencionais), origem e fontes (biológicas, químicas
ou radionucleares), com vistas a adoção de medidas temporárias ou permanentes que impeçam a
propagação de doenças e seus agentes pelo mundo, sem criar transtornos desnecessários ao tráfego
e o comércio internacional.”
As NOB foram o principal instrumento legal para a descentralização das ações de saúde, parti-
cularmente as de atenção básica. O mesmo, entretanto, não se podia dizer dos serviços de alta com-
plexidade. Faltava, ainda, uma abordagem regionalizada e mais adequada à estrutura administrativa
do país e suas particularidades. É exemplo comum entre os Municípios habilitados em gestão plena
e capacitados a oferecer serviços de maior complexidade tentar impedir o acesso a esse atendimento
pelos moradores de cidades vizinhas, sob a argumentação de que os recursos que recebem já estão
comprometidos com a assistência aos seus habitantes. Sem outra saída, os Municípios menores, res-
sentidos com as dificuldades dessa falta de autonomia no atendimento à sua população, são obrigados
a expandir tais serviços sem uma escala de demanda que justifique o seu investimento.
Diante desse tipo de impedimento, era necessário pensar uma política de otimização de recur-
sos pelo Município, ampliando a cobertura das ações e serviços além dos limites do município, com
economia de despesas e ganho de qualidade para a saúde. Em janeiro de 2001, o Ministério da Saúde,
apoiado pela Comissão Intergestores Tripartite, tomou a decisão de instituir a Norma Operacional
à Saúde (NOAS-SUS) em substituição às NOB.
O Município habilitado, ou que vier a se habilitar na condição de Gestão Plena do Sistema Mu-
nicipal, deve receber, diretamente, no seu Fundo Municipal de Saúde, o montante total de recursos
federais correspondente ao limite financeiro programado para ele. Esse valor compreende a parcela
destinada ao atendimento da população própria e, condicionada ao cumprimento dos Termos de
Compromisso para Garantia de Acesso celebrados com o gestor estadual, a parcela destinada ao
atendimento da população referenciada.
Em 9 de junho de 2003, pelo Decreto no 4.726, foi criada a Secretaria de Vigilância em Saúde
(SVS), reforçando uma área extremamente estratégica do Ministério da Saúde, fortalecendo e am-
pliando as ações de vigilância epidemiológica. As atividades que eram desempenhadas pelo extinto
Centro Nacional de Epidemiologia, da Funasa, passaram a ser executadas pela SVS/MS. Entre elas,
incluem-se os programas nacionais de combate à dengue, à malária e a outras doenças transmitidas
por vetores, o Programa Nacional de Imunização, a prevenção e controle de doenças imunoprevení-
veis, a vigilância das doenças de veiculação hídrica e alimentar, o controle de zoonoses e a vigilância
de doenças emergentes.
A SVS também agrega importantes programas nacionais de combate a doenças que se encon-
travam em outras áreas do Ministério da Saúde, como tuberculose, hanseníase, hepatites virais, DST
e aids. Atualmente, todas as ações de prevenção e controle de doenças são partes constitutivas da
mesma estrutura, possibilitando uma abordagem, entre elas, mais integrada e eficaz.
A SVS também passa a coordenar as ações do Sistema Único de Saúde na área de Vigilância
Ambiental e de Vigilância de Agravos de Doenças não Transmissíveis e seus fatores de risco. Com
base nos dados epidemiológicos, a Secretaria também realiza análises da situação de saúde e o
monitoramento de indicadores sanitários do país, possibilitando o aperfeiçoamento do processo
de escolha de prioridades e de definição de políticas, bem como a avaliação dos resultados dos
programas de saúde.
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Sistema Nacional
de Vigilância Epidemiológica
Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica
Objetivo geral
Epidemiologia
epi = sobre
demo = população
logia = estudo
O primeiro registro do emprego dessa expressão data de 1802, na Espanha, no sentido de histó-
rizar epidemias. À medida que o conhecimento sobre as doenças infectocontagiosas evoluiu durante
o século XIX, a evolução do conhecimento epidemiológico avançou na perspectiva de identificar os
mecanismos de transmissão das doenças e de controle de epidemias. A aplicação do raciocínio epi-
demiológico no estabelecimento dos fatores determinantes de outras doenças e agravos foi somente
iniciada no século XX, tão-somente.
Vigilância epidemiológica
A identificação de uma grande variação – para mais ou para menos – no número de casos ocor-
ridos de determinada doença, em um curto período de tempo, como no caso de surtos de doenças
transmitidas por alimentos, pode ser identificada rapidamente. Quase sempre, as mudanças na inci-
dência das doenças não são suficientemente nítidas para serem percebidas, sem um acompanhamento
contínuo de seu comportamento. A vigilância epidemiológica tem a finalidade de conhecer a ocor-
rência de doenças e outros agravos considerados prioritários, seus fatores de risco e suas tendências,
além de planejar, executar e avaliar medidas de prevenção e de controle.
Vigilância em saúde
A vigilância em saúde deve ser entendida como um modelo assistencial alternativo, que deve
ser desenvolvido a partir de problemas reais de uma área delimitada, em uma perspectiva de inter-
setorialidade. Ela está fundamentada nos princípios da universalidade, integralidade e eqüidade das
ações de promoção da saúde entre os indivíduos e grupos familiares, das ações das vigilâncias epi-
demiológica, ambiental e sanitária dirigidas à prevenção de riscos e danos; e da atenção primária, na
moradia e nas unidades de saúde, com ênfase em grupos populacionais específicos e na reorientação
da demanda a serviços, envolvendo vários programas.
Vigilância sanitária
Vigilância ambiental
conjunto de ações e serviços prestados por órgãos e entidades públicas e privadas, relativos à vigilância
em saúde ambiental, visando o conhecimento e a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos
fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na saúde humana, com a
Na Lei Federal nº 6.259, de 30 de outubro de 1975, que cria o Sistema Nacional de Vigilância
Epidemiológica, destacam-se os seguintes artigos:
1
Sistema: é o conjunto de subsistemas que cumprem suas funções obedecendo, cada um deles, as leis específicas, constituindo-se de atividades inter-relacionadas; é mais que a
soma das partes e busca atingir um objetivo comum, podendo partir de condições diversas.
a) coleta, consolidação;
b) investigação epidemiológica;
c) interpretação de dados e análise de informação;
d) recomendação e adoção de medidas de controle;
e) avaliação do sistema de vigilância epidemiológica; e
f) retroalimentação e divulgação de informações.
O sistema de vigilância epidemiológica trabalha diversos tipos de dados. Sua base é a notifica-
ção de casos suspeitos e/ou confirmados de doenças, objetos de notificação compulsória, embora
ele possa, também, utilizar dados de mortalidade ou dados coletados em prontuários médicos, por
exemplo.
a) como ponto de partida para investigação que venha a beneficiar o paciente e toda a
comunidade, em face das evidências encontradas no local e das medidas de controle
implementadas;
2
Doenças emergentes são aquelas associadas à descoberta de agentes até então desconhecidos, ou que se expandem ou ameaçam se expandir para áreas consideradas indenes.
A aids e a hantavirose são exemplos de doenças novas que emergiram. Já a doença de Chagas, que apresenta considerável redução de casos novos em amplas faixas do território
brasileiro, está emergindo na Amazônia, região que, até poucos anos atrás, era considerada livre dessa doença. São denominadas de reemergentes aquelas doenças bastante
conhecidas, que estavam controladas, ou eliminadas de uma determinada região onde vieram a ser reintroduzidas (cólera, dengue).
b) para averiguação, quando da investigação dos casos, das falhas nas medidas de controle
adotadas;
c) para fornecimento, junto com os dados de outras fontes, de elementos para a composição
de indicadores que reflitam o quadro epidemiológico da doença na coletividade; e
d) avaliação do impacto das medidas de controle.
Os profissionais de saúde devem ser estimulados a notificar de forma oportuna, para assegurar
que as medidas de controle sejam adotadas com prontidão e efetividade.
Deve-se notificar a simples suspeita da doença, não se aguardando a confirmação do caso, pois
isso pode implicar a perda da oportunidade de adotar as medidas de prevenção e controle indica-
das.
A notificação deve ser sigilosa, não podendo ser divulgada fora do âmbito médico-sanitário
– em caso de risco para a comunidade –, sendo respeitado o direito de anonimato dos cidadãos.
Assim, quando não forem registrados casos de doenças notificáveis no decorrer do período,
deve-se proceder à notificação negativa.
QUESTÃO 2: Com base em seu julgamento, proponha uma lista com dez doenças ou agravos que devam ser objeto de ações
prioritárias em seu Município/Estado. O que você faria para reconhecer a ocorrência de casos dessas doenças?
a) Magnitude
Traduz-se pela incidência, prevalência, mortalidade, anos potenciais de vida perdidos.
b) Potencial de disseminação
Expressa-se pela transmissibilidade da doença, possibilidade da sua disseminação por vetores e
demais fontes de infecção, colocando sob risco outros indivíduos ou coletividades.
c) Transcendência
Tem sido definida como um conjunto de características apresentadas por doenças e agravos,
de acordo com a sua especificidade clínica e epidemiológica, destacando-se:
d) Vulnerabilidade
Vinculada a instrumentos específicos de prevenção e controle, que permitem a atuação concreta
e efetiva dos serviços de saúde sobre indivíduos ou coletividades.
e) Compromissos internacionais
Relacionam-se a acordos firmados entre países membros da Organização Mundial da Saúde
(OMS), que visam à adoção de esforços conjuntos para o alcance de metas continentais, ou até mesmo
mundiais, de controle, eliminação ou erradicação 3 de algumas doenças. Ex.: sarampo.
A listagem das doenças de notificação compulsória em nível nacional é estabelecida, pelo Minis-
tério da Saúde, entre as consideradas de maior relevância sanitária para o País; é atualizada sempre
que a situação epidemiológica exigir. Estados e Municípios podem adicionar à lista outras patologias
de interesse regional ou local, desde que justificada a sua necessidade e definidos os mecanismos
3
Erradicação: cessação de toda a transmissão da infecção pela extinção artificial da espécie do agente em questão no planeta; pressupõe a ausência completa de risco de
reintrodução da doença, de forma a permitir a suspensão de toda e qualquer medida de prevenção ou controle.
Eliminação: ou erradicação regional, é a suspensão da transmissão de determinada infecção em ampla região geográfica ou jurisdição geopolítica.
Controle: quando aplicado a doenças transmissíveis e algumas não transmissíveis, implica operações ou programas desenvolvidos com o objetivo de reduzir sua incidência e/ou
prevalência a níveis muito baixos.
operacionais correspondentes.
QUESTÃO 3: A partir da listagem feita na QUESTÃO 2, identifique os critérios utilizados para a escolha?
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O SECRETÁRIO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, no uso das atribuições que lhe confere o Art.
36 do Decreto no 4.726, de 9 de junho de 2003 e, considerando o disposto no Art. 4o da Portaria no
2.325, de 8 de dezembro de 2003, resolve:
Art. 2o As doenças e agravos relacionados no Anexo II desta Portaria, para todo território na-
cional, devem ser notificados de forma imediata às Secretarias Estaduais de Saúde, e, estas deverão
informar imediatamente à SVS/MS, por meio de:
II. por telefone: 061 33153659 ou fax: 061 33153658, da Gerência Técnica de Doenças Emergentes
e Reemergentes - GT-DER/CGDT/DEVEP/SVS/MS, sem prejuízo do registro das notificações pelos
procedimentos rotineiros do Sistema de Informação de Agravos de Notificação-SINAN.
I desta Portaria.
Parágrafo único. O não cumprimento desta obrigatoriedade será comunicado aos conselhos de
entidades de Classe e ao Ministério Público para que sejam tomadas as medidas punitivas cabíveis.
Art. 4o Os resultados dos exames laboratoriais das doenças relacionadas no Anexo III desta Por-
taria, devem ser notificados pelos laboratórios de referência nacional, regional e laboratorios centrais
de saúde pública de cada Unidade Federada, concomitantemente às Secretarias Estaduais de Saúde,
Secretarias Municipais de Saúde e a SVS/MS, por meio da Coordenação Geral de Laboratórios de
Saúde Pública-CGLAB/DEVEP/SVS/MS.
Art. 5o A definição de caso para cada doença relacionada no Anexo I desta Portaria, deve obedecer
à padronização definida pela SVS/MS.
Art. 6o Aos gestores municipais e estaduais do SUS é vedada a exclusão de doenças e agravos
componentes do elenco nacional de notificação compulsória.
Anexo I
Lista Nacional de Agravos de Notificação Compulsória
I. botulismo
II. carbúnculo ou “antraz”
III. cólera
IV. coqueluche
V. dengue
VI. difteria
VII. doença de Creutzfeldt-Jacob
VIII. doença de Chagas (casos agudos)
IX. doença meningocócica e outras meningites
X. esquistossomose (em área não endêmica)
XI. eventos adversos pós-vacinação
XII. febre amarela
XIII. febre maculosa
XIV. febre do Nilo Ocidental
XV. febre tifóide
XVI. hanseníase
XVII. hantaviroses
XVIII. hepatites virais
XIX. infecção pelo vírus da imunodeficência humana (HIV) em gestantes e crianças
expostas ao risco de transmissão vertical
XX. leishmaniose tegumentar americana
Anexo II
Agravos de notificação imediata via fax, telefone ou e-mail, além da digitação e transferência
imediata, por meio magnético, através do Sinan
c) tétano neonatal
III Surto ou agregação de óbitos por:
a) agravos inusitados
b) difteria
c) doença de Chagas aguda
d) doença meninocócica
e) influenza humana
Anexo III
Resultados laboratoriais que devem ser notificados pelos Laboratórios de Referência Nacional
ou Regional
QUESTÃO 4: O que justifica a existência de doenças de notificação imediata (em 24 horas)? Quais as doenças de notificação
imediata no seu Município/Estado?
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QUESTÃO 5: No seu local de trabalho, são notificados casos de doenças de notificação compulsória ou surtos? Eles são
investigados?
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A definição de “caso” ideal é aquela que é sensível, suficientemente, para não perder qualquer
ocorrência; e específica o bastante para não permitir que casos falso-positivos permaneçam no sis-
tema.
Eles podem ser classificados como:
a) Caso suspeito
Pessoa cuja história clínica e epidemiológica, sintomas e possível exposição a uma fonte de
infecção/contaminação sugerem estar desenvolvendo ou em vias de desenvolver alguma doença.
b) Caso confirmado
Pessoa ou animal de quem foi isolado e identificado o agente etiológico ou de quem foram obtidas
outras evidências epidemiológicas ou laboratoriais da presença do agente etiológico. A confirmação
do caso está condicionada, sempre, à observância dos critérios estabelecidos, para a sua definição,
pelo sistema de vigilância.
c) Caso descartado
Pessoa que não preenche os critérios de confirmação e compatibilidade; ou para a qual é diag-
nosticada outra patologia que não aquela que se está apurando.
QUESTÃO 6: Dê exemplos de três doenças de notificação compulsória (DNC) ou agravos e defina caso (suspeito e confirmado)
para elas.
a) Vigilância passiva
Notificações voluntárias e espontâneas que ocorrem na rotina do serviço de saúde.
b) Vigilância ativa
Utilizada na rotina das atividades de investigação epidemiológica quando da busca ativa de
casos secundários de doenças de notificação compulsória e outros agravos inusitados, caso primário
ou índice, casos co-primários, na busca ativa de faltosos, por exemplo.Também utilizada em situa-
ções alarmantes ou em programas de erradicação e/ou controle prioritários. Ex.: HIV/aids; rubéola;
dengue; erradicação da poliomielite; eliminação do sarampo.
c) Vigilância sindrômica
Vigilância de um grupo de doenças que apresentam sinais, sintomas e fisiopatologia comuns a
etiologias diversas. Essa estratégia apresenta definições de casos simples e de fácil notificação, possi-
bilita a captura de grande volume de dados e facilita a análise e redução da sobrecarga dos serviços
de saúde. Ex.: síndrome diarréica aguda; síndrome ictérica aguda; síndrome febril icterohemorrá-
gica aguda; síndrome respiratória aguda; síndrome neurológica aguda; síndrome da Insuficiência
renal aguda; e outras. A vigilância sindrômica pode ser aplicada, com êxito, utilizando um sistema
sensível de vigilância epidemiológica que permita intervenções rápidas, para evitar a ocorrência de
surtos/epidemias.
d) Fonte sentinela
Seleção de um ou mais estabelecimentos de saúde, onde se concentram os esforços para a ob-
tenção das informações epidemiológicas desejadas; estratégia indicada para situações que exigem
preocupação especial ou, simplesmente, para complementar o sistema rotineiro de informações. A
fonte sentinela pode ser constituída de profissionais de saúde, em lugar de estabelecimentos. Assim,
os profissionais que lidam, de forma direta, com as doenças notificáveis são convidados a registrá-las,
regularmente, e enviá-las, periodicamente, às autoridades sanitárias. Ex: HIV; doenças sexualmente
transmissíveis; doenças ocupacionais.
f) Farmacovigilância
Coleta sistemática de informação com o objetivo de identificar e avaliar os efeitos do uso agudo
ou crônico dos tratamentos farmacológicos no conjunto da população ou em subgrupos de pacientes
expostos a determinados tratamentos. Essa estratégia propõe-se a identificar os efeitos indesejaveis não
descritos anteriormente, quantificar o risco desses efeitos e providenciar para que sejam evitados.
g) Hemovigilância
É um sistema de avaliação e alerta, organizado com o objetivo de recolher e avaliar informações
sobre os efeitos indesejáveis e/ou inesperados da utilização de hemocomponentes a fim de prevenir seu
aparecimento ou recorrência. Nesse sentido, todos os efeitos indesejáveis e/ou inesperados e reações
adversas, sejam agudos, imediatos ou tardios, estão sob a denominação de incidentes transfusionais.
Os participantes da hemovigilância são todos os serviços de hemoterapia que realizam procedimentos
integrantes do processo do ciclo de sangue. Estes dever-se-ão organizar, para que tenham controle
informatizado do processo do ciclo do sangue, da distribuição e da utilização da bolsa de sangue.
h) Tecnovigilância
Em termos metodológicos, é o conjunto de ações necessárias para alcançar os seguintes objetivos:
estudar, analizar e investigar o somatório de informações reunidas a respeito do desempenho de um
produto durante a fase pós-comercialização. A tecnovigilância visa à segurança sanitária de produtos
para saúde pós-comercialização (equipamentos, materiais, artigos médico-hospitalares, implantes e
produtos para diagnóstico de uso in-vitro). São exemplos de tecnovigilância:
QUESTÃO 7: Os dados mais utilizados nos serviços de epidemiologia têm sido aqueles gerados pela notificação. Como é feita
a notificação no seu local de trabalho? Que outros tipos de dados você costuma utilizar?
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b) Dados de morbidade
Permitem descrever os agravos, identificar suas causas, tendências e comportamento por meio
de diversos atributos, como: idade; gênero; profissão; entre outros. São obtidos por meio de formu-
lários próprios, como os do Sinan, além de outros provenientes dos serviços de saúde de todos os
níveis de complexidade, de laboratórios, de escolas e de outras instituições. Ex: Sistema de Informação
Hospitalar (SIH); inquéritos; e levantamentos especiais.
c) Dados de mortalidade
São dados obtidos nas declarações de óbitos, permitindo o estudo das causas de morte, da ava-
liação do risco de morrer por determinadas causas e da expectativa de vida. O Sistema de Informações
de Mortalidade (SIM) constitui a fonte privilegiada desses dados. Os dados de mortalidade também
podem ser obtidos por intermédio de investigações epidemiológicas, no Sinan; em estatísticas hos-
pitalares, no SIH; e por inquéritos especiais.
e) Dados de laboratório
Por serem locais de confirmação diagnóstica, os laboratórios constituem recursos valiosos
para detectar doenças sujeitas a notificação. Sua participação deve ser estimulada como fonte de
notificação e vigilância laboratorial, porque, muitas vezes, as doenças que não foram detectadas pelo
sistema formal de notificação podem sê-lo mediante o recebimento de amostras e a notificação de
resultados laboratoriais.
Há vários níveis onde podem ser buscadas informações sobre a aquisição do produto, sua dis-
tribuição ou utilização pela população. Um aumento, por exemplo, do consumo de medicamentos
para tratamento de doenças pulmonares pode estar relacionado à elevação das taxas de morbidade
e mortalidade por afecções respiratórias.
A notificação de surtos também deverá ser feita por esse instrumento, obedecendo aos seguintes
critérios:
- Casos agregados das doenças que constam da lista de notificação compulsória, mas cujo
volume de notificações torne operacionalmente inviável o seu registro individualizado.
Essa situação deve ser discutida com as vigilâncias estadual e da Secretaria de Vigilância
em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde. Ex.: epidemia de dengue
- Casos agregados, constituindo uma situação epidêmica de doenças que não constem da
lista de notificação compulsória. Ex.: surto de varicela.
- Casos de agravos inusitados que estão vinculados epidemiologicamente. A notificação
desses casos deverá ser realizada por abordagem sindrômica. Ex: síndrome febril ictero-
hemorrágica aguda.
- dados gerais
- dados do caso (paciente)
- dados de residência
A ficha deve ser utilizada pelos serviços municipais de vigilância epidemiológica ou unidades
referendadas para realização da investigação epidemiológica.
Os dados gerados nas áreas de abrangência dos respectivos Estados e Municípios e registrados
no Sinan devem ser consolidados e analisados considerando aspectos relativos à organização, sensibi-
lidade e cobertura do próprio sistema de notificação e das atividades de vigilância epidemiológica. Na
estrutura básica das fichas, estão contidos, além daqueles que aparecem na FIN, os seguintes itens:
- antecedentes epidemiológicos
- dados clínicos
- atendimento
- dados de laboratório
- tratamento
- evolução
- conclusão
QUESTÃO 8: Esquematize o fluxo da informação, do nível mais periférico ao nível nacional, localizando o serviço em que
você atua.
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Fluxo de Informações
O Sistema de Informação deve ser operado a partir das unidades de saúde, considerando o
objetivo de coletar e processar dados sobre agravos de notificação em todo o território nacional,
desde o nível local. Ainda que o Município não disponha de microcomputadores em suas unidades,
os instrumentos desse sistema são preenchidos neste nível e o processamento eletrônico é feito no
nível central das Secretarias Municipais de Saúde, regional ou nas Secretarias de Estado.
QUESTÃO 9: Como é feito o controle da pontualidade do envio de dados em seu Município ou Regional?
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QUESTÃO 10: Além do Sinan, existem outros subsistemas de informação em seu local de trabalho?
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das unidades federadas. As causas básicas são codificadas e os dados criticados e processados por
Município de residência do falecido, embora a legislação determine que o registro do óbito seja feito
no local da ocorrência do evento. O registro pelo local de residência é o de maior interesse para os
profissionais do setor saúde, com exceção das mortes por causas externas (acidentes, violências). Entre
os indicadores utilizados com maior freqüência, elaborados a partir dos dados do SIM, destacam-se:
mortalidade proporcional; mortalidade por causas específicas, mortalidade por local; mortalidade por
faixa etária; mortalidade infantil; e mortalidade materna. Muitos outros indicadores, mais específicos,
podem ser construídos segundo o que se queira avaliar, utilizando-se esse mesmo banco de dados.
4 Nascimento vivo: é a expulsão ou extração completa do interior do corpo da mãe, independentemente da duração da gravidez, de um produto de concepção que, depois da separação,
respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando
ou não cortado o cordão umbilical e estando ou não desprendida a placenta. Cada produto de um nascimento que reúna essas condições considera-se como uma criança viva.
QUESTÃO 11: Como esses sistemas informatizados são utilizados pela vigilância epidemiológica?
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QUESTÃO 12: Do seu ponto de vista, o que deve ser feito para melhorar o sistema de informação no seu Município/
Estado?
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O seu propósito final é orientar medidas de controle e impedir a ocorrência de novos casos.
d) Evolução severa
Quando houver suspeita de que a evolução clínica de uma doença é mais grave do que a habitual,
é necessária uma investigação para detectar quais os fatores que contribuíram para o aumento de
sua gravidade. Exemplo: a investigação de um aumento da letalidade da meningite meningocóccica
na cidade de Promissão (SP) permitiu, após o desdobramento das investigações, o descobrimento
da febre purpúrica brasileira em 1983.
2.2.3. Monitorização
O termo monitorização, recentemente introduzido no idioma português, significa “acompanhar
e avaliar” ou “controlar mediante acompanhamento”. Ele é utilizado em textos técnicos da área da
Saúde com o mesmo significado da palavra inglesa monitoring, ou seja, “controlar e, às vezes, ajustar
programas” ou “olhar atentamente, observar ou controlar com propósito especial”. Ex. monitorização
da doença diarréica aguda (MDDA).
Das atividades de vigilância, aquela que pode ser caracterizada como vigilância laboratorial seria
uma vigilância sindrômica de doenças exantemáticas, também a título de exemplo. A cada suspeito
notificado, cabe ao laboratório esclarecer a suspeita processando exames – como para rubéola, sa-
rampo e dengue – e, ainda, agregar mais um bom número de outros patógenos – como Parvovírus
B19 ou Herpes 6 ou quaisquer patógenos que, em sua manifestação clínica no indivíduo, possam
causar exantema, de acordo com critérios estabelecidos pelo Programa. O mesmo raciocínio pode
ser estendido para síndromes íctero-hemorrágicas, doença febril aguda, etc.
Uma faceta da vigilância laboratorial pode ser exemplificada pelos sistemas sentinelas que
monitoram variação de subtipos de patógenos, como influenza; subtipos H1N1, H2N3, H2N2; etc.
Monitora-se quais cepas estão circulando, para efeito de composição da vacina. São eleitas unidades
sentinelas, cuja função é captar o “swab” nasal e enviá-lo ao laboratório para isolamento e caracte-
rização do vírus da gripe. Essa informação, exclusivamente de interesse epidemiológico, não muda
em nada, a conduta com o paciente. Outro exemplo de investigação laboratorial seria a avaliação da
resistência dos patógenos à medicação utilizada, para auxiliar políticas de Estado na modificação de
esquemas de tratamento.
QUESTÃO 13: No laboratório de referência de seu Município, existe um protocolo estabelecido para realização do diagnóstico
diferencial?
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IEC/PA
Arboviroses
Vírus
respiratórios
agudos
Hantavírus CPqAM/
Fiocruz/PE
Hepatites virais Peste
Filariose
Fiocruz/RJ
Funed/MG
Sarampo/
Doença de
Rubéola
IAL/SP Chagas
Meningites Hepatites
Leishmaniose
bacterianas visceral
Leishmaniose
Vírus tegumentar
respiratórios
agudos Enteroviroses
Hanseníase
Laboratórios estratégicos
Vila Pacaraima
Oiapoque
Tabatinga
Laboratórios de fronteira
Brasiléia
Nível de Biossegurança 3
Guajará-Mirim
- Instituto Evandro Chagas (IEC/PA)
- Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (CPqAM/PE)
Cáceres - Instituto Adolfo Lutz (IAL/SP)
- Fundação Ezequiel Dias (Funed/MG)
Corumbá - Lacen/DF
Ponta Porã - Lacen/RS
Foz do Iguaçu - Fiocruz/BA
Dionísio Cerqueira - Fiocruz/RJ
São Borja - Lacen/CE
- Instituto de Medicina Tropical/AM
Uruguaiana - Cepem/RO
Santana do Livramento - Instituto Pasteur/SP
Chuí
QUESTÃO 14: Em que nível do sistema está inserido o laboratório de sua área de atuação? Qual é o relacionamento de sua
unidade com esse laboratório?
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Outra questão que ocorre, prejudicando o diagnóstico etiológico, é o extravio de amostra. Para
evitá-lo, deve-se estabelecer um controle sistemático de todo procedimento de envio de amostras e
recebimento de resultados, com preenchimento correto dos dados pessoais, clínicos e epidemioló-
gicos a serem enviados. A prática correta de tais procedimentos é fundamental para o sucesso das
investigações.
QUESTÃO 15: Qual o fluxo estabelecido na rede à qual o seu laboratório está diretamente ligado? Quais as causas mais
comuns, citadas pelo laboratório de referência, em relação às amostras classificadas como impróprias para análises?
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QUESTÃO 16: Em média, quais são os intervalos entre a coleta de amostras, o envio e chegada ao laboratório e o retorno
dos resultados?
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É importante lembrar que, além das freqüências absolutas, devem ser calculados coeficientes
(incidência, prevalência, letalidade e mortalidade, entre outros) que permitam uma melhor compa-
ração das ocorrências.
A partir do processamento dos dados, deve-se realizar uma análise criteriosa, de maior ou menor
complexidade, a depender da sua disponibilidade e da formação profissional da equipe, transfor-
mando-os em INFORMAÇÃO, capaz de orientar a adoção das medidas de controle. Quanto mais
oportuna for a análise, mais eficiente será o sistema de vigilância epidemiológica.
QUESTÃO 17: Como é realizada a análise das informações de vigilância epidemiológica em seu Município/Região/
Estado?
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2.5. Avaliação
2.5.1 Avaliação das medidas de controle
O impacto das ações de controle adotadas na ocorrência de novos casos pode ser avaliado
relacionando-se a medida dessas ocorrências com alguns parâmetros, que variam com as ações de-
senvolvidas, como vacinação contra tétano e diminuição de casos da doença.
As doenças imunopreveníveis requerem uma medida simples, relativamente, para que se inter-
rompa a sua transmissão. Quando ocorre um caso suspeito de rubéola, por exemplo, é importante
que ele seja notificado imediatamente, a fim de que a vacinação dos contatos suscetíveis seja realizada,
o mais rápidamente possível, na tentativa de evitar a ocorrência de novos casos.
Para diminuir a ocorrência de novos casos de tuberculose, deve-se proceder a detecção de sin-
tomáticos respiratórios e a realização do tratamento supervisionado, precocemente, o que deverá
levar a uma redução do abandono do tratamento.
QUESTÃO 18: Que tipos de indicadores são mais utilizados na avaliação das ações de vigilância epidemiológica, no serviço
de saúde onde você atua? Com que objetivo?
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QUESTÃO 19: Foram notificadas 120 casos suspeitos de rubéola em uma unidade básica de saúde, no período de um ano.
Em 54 desses casos, foi possível realizar investigações epidemiológicas nas primeiras 48 horas após o início dos sintomas.
Qual o percentual de casos investigados? Esse indicador poderia ser utilizado para avaliar que aspectos do serviço?
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QUESTÃO 20: O profissional que notifica, recebe alguma informação de retorno? Qual é o instrumento utilizado na realização
dessa atividade, em sua unidade?
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QUESTÃO 21: Na sua opinião, quais são as principais atribuições de cada um dos níveis de sistemas?
3. Atribuições
Nessa nova organização, as atribuições correspondentes aos três níveis do sistema de saúde são
as seguintes:
4.1. Municípios
Compete aos Municípios a gestão do componente municipal do Sistema Nacional de Vigilância
em Saúde, mediante as seguintes atividades:
As competências aqui estabelecidas poderão ser executadas, em caráter suplementar, pelos Esta-
dos ou por consórcio de Municípios, nas condições pactuadas na Comissão Intergestora Bipartite.
4.2. Estados
Compete aos Estados a gestão do componente estadual do Sistema Nacional de Vigilância em
Saúde, compreendendo as seguintes ações:
I. coordenação e supervisão das ações de prevenção e controle, com ênfase naquelas que
exigem simultaneidade estadual ou microrregional para alcançar êxito;
II. execução das ações de vigilância em saúde, de forma complementar à atuação dos
Municípios;
III. execução das ações de vigilância em saúde de forma suplementar, quando constatada
insuficiência da ação municipal;
IV. execução das ações de Vigilância em Saúde em Municípios não certificados nas condições
estabelecidas nesta Portaria;
V. definição, em conjunto com os gestores municipais, na Comissão Intergestores Bipartite
(CIB), da Programação Pactuada Integrada da área de Vigilância em Saúde - PPI-VS,
em conformidade com os parâmetros definidos pela Secretaria de Vigilância em Saúde
- SVS;
VI. assistência técnica aos municípios;
VII. participação no financiamento das ações de Vigilância em Saúde, conforme disposições
contidas nos arts 14 a 19 desta Portaria; e
VIII. provimento dos seguintes insumos estratégicos:
4.3. União
Compete ao Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), a Gestão
do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde no âmbito nacional, compreendendo:
I. a vigilância das doenças transmissíveis, a vigilância das doenças e agravos não
transmissíveis e dos seus fatores de risco, a vigilância ambiental em saúde e a vigilância
da situação de saúde;
II. coordenação nacional das ações de vigilância em saúde com ênfase naquelas que exigem
simultaneidade nacional ou regional para alcançar êxito;
III. execução das ações de vigilância em saúde, de forma complementar à atuação dos
Estados;
IV. execução das ações de Vigilância em Saúde de forma suplementar, quando constatada
insuficiência da ação estadual;
V. definição das atividades e parâmetros que integram a Programação Pactuada Integrada
de Vigilância em Saúde (PPI-VS);
VI. normatização técnica;
VII. assessoria técnica a Estados e Municípios;
VIII. provimento dos seguintes insumos estratégicos:
a) imunobiológicos;
b) inseticidas;
c) meios de diagnóstico laboratorial para as doenças sob monitoramento epidemiológico
(kits de diagnóstico); e
d) equipamentos de proteção individual (EPI) compostos de máscaras respiratórias de
pressão positiva/negativa com filtros de proteção adequados para investigação de
surtos e agravos inusitados à saúde;
IX. participação no financiamento das ações de vigilância em saúde, conforme disposições
contidas nesta Portaria;
X. gestão dos sistemas de informação epidemiológica, Sistema de Informação sobre Agravos
de Notificação (Sinan), Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), Sistema
de Informação sobre Nascidos Vivos (Sinasc), Sistema de Avaliação do Programa de
Imunização (SI-API) e outros sistemas que venham a ser introduzidos, incluindo a:
a) normatização técnica, com definição de instrumentos e fluxos;
b) consolidação dos dados provenientes dos Estados; e
c) retroalimentação dos dados;
XI. divulgação de informações e análises epidemiológicas;
XII. coordenação e execução das atividades de informação, educação e comunicação, de
abrangência nacional;
XIII. promoção, coordenação e execução, em situações específicas, de pesquisas epidemiológicas
e operacionais na área de prevenção e controle de doenças e agravos;
XIV. definição de Centros de Referência Nacionais de Vigilância em Saúde;
XV. coordenação técnica da cooperação internacional na área de Vigilância em Saúde;
XVI. fomento e execução de programas de capacitação de recursos humanos;
Coordenação-Geral do CENADI
Prog. Nac. de Imunizações
QUESTÃO 22: Como se organiza a vigilância em saúde no seu Município/Estado? Como você avalia essa organização?
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Bibliografia
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Waldman EA, Gotlieb SLD. Glossário de Epidemiologia. Informes Epidemiológicos do SUS, 1992.
Objetivo geral
Objetivos específicos
Este módulo apresenta formas de “medir a saúde” de maneira simplificada. Para isso, pretende
mostrar como calcular e interpretar os indicadores mais utilizados em epidemiologia.
Indicadores são medidas utilizadas para descrever e analisar uma situação existente, avaliar o
cumprimento de objetivos, metas e suas mudanças ao longo do tempo, além de confirmar tendências
passadas e prever tendências futuras. Apresentam-se como:
Por ser muito difícil mensurar a saúde, mede-se a “não saúde”, ou seja, as doenças e agravos
(morbidade), as mortes (mortalidade), as incapacidades físicas e mentais (seqüelas); mede-se, também,
as variáveis relacionadas a processos fisiológicos (como a gravidez), hábitos e estilo de vida (exercícios
físicos, dietas saudáveis, etc), entre outros.
Os indicadores são construídos de acordo com aquilo que se quer medir. Sua escolha varia de
acordo com os objetivos que se quer alcançar; e podem ser expressos por valores absolutos (números),
relativos (percentagens) e outros (coeficientes).
QUESTÃO 1: Quais os indicadores que você utiliza para conhecer a situação de saúde de sua comunidade?
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QUESTÃO 2: No Município de Arcos da Rocha, Estado de Paraíso (PS), no ano de 1990, foram registrados 70 casos de dengue;
e, no ano de 2003, 90 casos. Qual o ano em que a população esteve sob o maior risco de adoecer por dengue?
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Os indicadores de valores absolutos referem-se a dados não tratados em relação a um todo como,
por exemplo, número de casos e número de óbitos, impossibilitando, assim, comparações temporais
ou geográficas. São úteis no planejamento e na administração da saúde para estimar o número de
leitos, medicamentos e insumos em geral.
Coeficiente ou taxa
É a relação entre o número de eventos reais e os que poderiam acontecer, sendo a única medi-
da que informa quanto ao “risco” de ocorrência de um evento. Por exemplo: número de óbitos por
leptospirose no Rio de Janeiro, em relação às pessoas que residem ou residiam nessa cidade, no ano
ou período considerado.
Proporção
Razão
1. Indicadores de mortalidade
Mortalidade é uma propriedade natural das comunidades dos seres vivos. Refere-se ao conjunto
dos indivíduos que morrem em um dado intervalo de tempo e em um dado espaço.
Taxa de mortalidade infantil (TMI): mede o risco de morte para crianças menores de um ano
de um dado local e período.
Taxa de mortalidade infantil precoce (TMIP – neonatal): mede o risco de morte para crianças
menores de 28 dias.
Taxa de mortalidade infantil tardia (TMIT): mede o risco de morte para crianças com idade
entre 28 dias e 1 ano.
Taxa de mortalidade por causa (TMC): mede o risco de morte por determinada causa, num
dado local e período. No denominador deve constar a população exposta ao risco de morrer por
essa mesma causa.
Taxa de letalidade (TL): é uma proporção que mede o poder da doença em determinar a morte
e também pode informar sobre a qualidade da assistência médica prestada ao doente.
1
Morte materna: é a morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o término da mesma, independentemente da duração ou da localização da gravidez,
devida à qualquer causa relacionada ou agravada com a gravidez, ou por medidas em relação à ela, porém não devida a causas acidentais ou incidentais.
2
Esse indicador é denominado, comumente, de razão de mortalidade proporcional, embora não constitua, verdadeiramente, uma razão. Conforme definição constante
neste módulo, trata-se de uma proporção.
Para facilitar e permitir a comparação entre as taxas, tanto as de mortalidade quanto as de mor-
bidade, calculadas para diferentes locais ou para o mesmo local em diferentes períodos de tempo,
utiliza-se, sempre, uma base comum (100, 1.000, 10.000, 100.000, 1.000.000) que representa uma
potência de 10 (10n). Essa potência de 10 é escolhida de forma a tornar os números obtidos o mais
próximo possível de números inteiros. Por convenção, nos coeficientes de mortalidade geral e infantil,
a base é 1.000; e quando se trata de mortalidade por causa, a base mais adequada é 105 = 100.000. A
taxa de letalidade se expressa, sempre, em porcentagem.
QUESTÃO 4: Os dados seguintes referem-se ao Estado de Paraíso, nos anos de 1995 e 2004:
Ano
Especificação
1995 2004
População total 8.402.017 9.003.804
População masculina 3.948.550 4.238.322
Mulheres em idade fértil 2.352.564 2.520.605
População de nascidos vivos 245.378 225.748
População de menores de um ano 240.927 179.761
Total de óbitos 50.412 58.814
Óbitos ≥ 50 anos 27.727 35.288
Óbitos em menores de um ano 7.114 4.009
Óbitos masculinos 32.789 37.157
Óbitos maternos 270 150
Óbitos por infecções intestinais em menores de um ano 1.006 201
Óbitos por câncer de próstata 207 308
Óbitos por causas mal definidas 4.037 4.117
QUESTÃO 5: A letalidade média da doença meningocócica é de 10% ao ano. O Estado de Paraíso, em 2004, registrou 20 óbitos
por doença meningocócica e notificou 150 casos da doença. De quanto se estima que foi a subnotificação de casos?
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2. Indicadores de morbidade
A incidência [taxa de incidência (TI)] é o número de casos novos de uma doença em um dado
local e período, relativo a uma população exposta. Reflete a intensidade com que acontece uma doença
em uma população e, dessa maneira, mede a freqüência ou probabilidade de ocorrência de casos novos
dessa doença na população. Alta incidência significa alto risco coletivo de adoecer (Figura 1).
QUESTÃO 6a: No ano de 2004, foram confirmados 2.490 casos de dengue no Estado de Paraíso, cuja população, nesse ano,
era de 9.003.804 habitantes. Qual foi o coeficiente de incidência de dengue em Paraíso, em 2004?
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A taxa de prevalência (TP) é mais utilizada para doenças crônicas de longa duração, como
hanseníase, tuberculose, aids e diabetes. Casos prevalentes são os que estão sendo tratados (casos
antigos) mais aqueles que foram descobertos ou diagnosticados (casos novos). Portanto, a prevalência
é o número total de casos de uma doença, novos e antigos, existentes em um determinado local e
período. A prevalência, como idéia de acúmulo, de estoque, indica a força com que subsiste a doença
na população (Figura 1).
Doentes que
imigram
Doentes novos
INCIDÊNCIA
PREVALÊNCIA
Fonte: Adaptado de Rouquayrol, MZ e Kerr-Pontes, LR. A Medida de Saúde Coletiva. In: Rouquayrol MZ. Epidemiologia e Saúde. 4 ed. Rio de Janeiro: 1993. p. 42.
Ao considerar os casos prevalentes em um período de tempo mais ou menos longo e que não
concentra a informação em um dado ponto desse intervalo, tem-se a prevalência lápsica (lapso de
tempo) ou por período de tempo – por exemplo, a prevalência da hanseníase. Na prevalência lápsi-
ca, estão incluídos todos os casos prevalentes, inclusive os que curaram, morreram ou emigraram,
consistindo na soma da prevalência pontual no começo de um período especificado ou ao final do
período anterior, com todos os casos novos que ocorreram no período analisado.
QUESTÃO 7: O quadro abaixo mostra o início e o término de oito casos de uma doença infecciosa de evolução aguda, em
uma escola, no período de cinco semanas de observação. Admitindo-se que esses casos provêm da vigilância continuada
de um grupo composto por 200 crianças, pergunta-se:
No de Semanas
ordem
1ª Semana 2ª Semana 3ª Semana 4ª Semana 5ª Semana
dos
casos D 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª S D 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª S D 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª S D 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª S D 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª S
Essa taxa, sempre expressa em percentagem, nada mais é do que uma forma especial de incidência.
É usada quando se investiga um surto de uma determinada doença em um local onde há uma popu-
lação bem definida, como residência, creche, escola, quartel, colônia de férias, grupo de pessoas que
participou de um determinado evento como um almoço, etc. Essas pessoas formam uma população
especial exposta ao risco de adquirir a referida doença em um período de tempo bem definido.
QUESTÃO 8: Em uma tarde, um grupo de 17 pessoas foi atendido na emergência de um hospital de Arcos da Rocha com
suspeita de intoxicação estafilocócica. Entrevistas com essas pessoas levaram à identificação de outros 39 suspeitos, com
sinais e sintomas compatíveis com a intoxicação estafilocócica, que não procuraram assistência médica. Na seqüência, a
investigação epidemiológica identificou que todas as pessoas doentes e outras 42 que não adoeceram, participaram de
um mesmo piquenique. Calcule a taxa de ataque?
TA = X 100 TA =
Tabela 1 - Número de casos, óbitos, incidência e letalidade por grupo etário, da doença meningocócica
no Estado de Paraíso.
Casos
Grupo etário
População N° de óbitos Letalidade (%)
(em anos) N° % Incidência por 100.000 habitantes
<1 199.884 74 25
1-4 785.132 130 20
5-9 1.006.625 58 7
10 - 14 1.007.526 24 2
15 - 19 933.694 20 4
20 - 29 1.685.512 16 6
30 - 49 2.180.721 13 2
≥50 1.204.709 7 1
TOTAL 9.003.804 342 100,0 67
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QUESTÃO 10e: Explique a diferença entre o grupo de maior risco e o grupo mais atingido.
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Indicadores de saúde
1. Medidas de morbidade
- Taxa de prevalência
Risco de adoecer
- Taxa de incidência
- Taxa de ataque
1. Medidas de mortalidade
- Taxa geral de mortalidade
- Taxa de mortalidade infantil Risco de morrer
- Taxa de Letalidade
Gravidade
- Outros
O impacto epidemiológico causado pela vacina dependerá, principalmente, das taxas de co-
bertura vacinal e de sua homogeneidade. Com dados de cobertura, pode-se concluir, entre outros
aspectos, sobre:
- o acesso da população ao serviço [cobertura de BCG, primeiras doses da tetravalente (difteria,
tétano, coqueluche mais hemófilos), poliomielite, hepatite B];
- o grau de aceitação da comunidade ao programa de vacinação (cobertura de 3ª dose da
tetravalente, das vacinas de poliomielite e de hepatite B, cobertura da vacina de sarampo,
cobertura de reforço); e
- a eficiência do serviço (taxa de abandono da vacina contra poliomielite, da tetravalente,
da vacina da hepatite B).
QUESTÃO 11: No relatório de atividades do Departamento de Saúde do Município de Pedras Negras, no ano de 2.004,
registraram-se 6.180 doses de 1ª dose da vacina Sabin, aplicadas em menores de um ano; e 5.456 doses de 3ª dose, também
aplicadas em menores de um ano. Qual a cobertura vacinal para o Município, sabendo-se que a população menor de um
ano corresponde a 6.200 crianças?
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Nesse caso, utilizamos a 3ª dose da vacina Sabin, pois a criança menor de um ano é considerada
imunizada contra a poliomielite somente após a aplicação das três doses básicas da vacina. O mesmo
se aplica para as vacinas contra difteria, tétano e coqueluche, contra hepatite B e contra hemófilos.
Encontramos uma cobertura vacinal de 88%, significando que 88% das crianças menores de
um ano do Município de Pedras Negras estão imunizadas contra a poliomielite. Como a meta é de
vacinar 100% das crianças menores de um ano, verificamos que esta cobertura está baixa. É mister
que se tomem medidas para estimular o alcance da meta, como, por exemplo, busca ativa de faltosos,
não-agendamento de dias para vacinar, orientação efetiva às mães sobre a importância de completar
o esquema vacinal, etc.
QUESTÃO 12: Como organizamos e analisamos as informações obtidas por meio das medidas em saúde coletiva? Qual o
caminho ou o método a seguir?
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Definição de Epidemiologia
1. Método
É um artefato, um modelo a partir do qual observamos, medimos, valoramos e tomamos co-
nhecimento dos fatos e dos acontecimentos da vida. O método constitui-se de elementos palpáveis,
visíveis ou imaginados, elaborados intelectualmente, como, por exemplo: a matemática e o método
epidemiológico.
A Epidemiologia, assim como acontece com outras áreas do conhecimento, tem o seu método
próprio para reconhecer, medir e avaliar o seu objeto de trabalho. Este, formatado a partir das bases
do método cientifico, conduz toda a realização da investigação epidemiológica: a coleta, o manejo e
o tratamento dos dados epidemiológicos devem ser realizados a partir do método epidemiológico.
QUESTÃO 13: Identifique as etapas do processo de investigação no exemplo abaixo, extraído do livro “Caçadores de vírus:
o combate aos vírus desconhecidos que ameaçam a humanidade”, Ed. Regis, 1997.
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Suspeitou-se que a babá havia sido infectada em uma fazenda em New Hampshire, onde passara
uma temporada. Algumas vacas da fazenda haviam sido abatidas para fazer hambúrguer. Sabe-se que a
carne mal passada é um dos principais veículos de transmissão das infecções por E. coli. Uma hipótese
seria que a babá contraíra a bactéria ao consumir hambúrgueres; porém, ela era vegetariana.
Sendo assim, Buffington e Cieslak desenvolveram uma segunda hipótese, que postulava que a
bactéria teria vindo do leite sem pasteurização, pois o leite cru, consumido direto da vaca, é outra
fonte bem conhecida de transmissão da E. coli.
Ambos foram para a fazenda, tiraram leite das vacas e o testaram. Não havia um único indício
de bactéria E. coli.
Mesmo se houvesse, a babá, tampouco, bebia leite. Ela não consumia nenhum laticínio, era
totalmente vegetariana.
Outra hipótese poderia ser a água do poço. Em um dia ameno de outono, no mês de outubro,
os investigadores retornaram à fazenda para coletar mais amostras. Colheram amostras da água de
abastecimento e sangue das vacas. Em seguida, como medida de segurança, munidos de zaragatoa3,
vasculharam o local coletando pequenas amostras de qualquer coisa que parecesse suspeita. Foram
colhidas amostras de fezes das galinhas, das próprias galinhas e de tudo o que encontraram, até dos
vegetais do jardim.
No final, por ironia, o veículo de transporte da E. coli eram os vegetais: eles tinham sido
adubados com o estrume das vacas, que continha as bactérias E. coli. A babá e a criança tinham
comido vegetais sem lavá-los corretamente.
3
Zaragatoa (tipo de swab): vergalhão de algodão envolto em gaze estéril, utilizado para coleta de secreções em animais.
Observação exata
É a caracterização do problema em estudo, por meio de instrumentos de medição.
Interpretação correta
É realizada por meio de informações (censos, histórias clínicas, estatísticas, bibliografia, entre-
vistas, etc.).
Explicação racional
É a explicação fundamentada em teorias que justificam as relações-alvo de constatação.
Formulação de hipóteses
É uma tentativa de explicação para um fenômeno observado, uma proposição que necessita
ser verificada. O conhecimento prévio que se obtém do fenômeno observado é o que vai orientar a
formulação da hipótese. Esta, por sua vez, indicará que aspectos ou variáveis do fenômeno em questão
serão estudados, para alcançar a resposta que se busca. A hipótese pode surgir de uma conjectura ou
uma tentativa de explicação dos fatos observados; pode ser, também, o resultado de outras investi-
gações; ou pode ser extraída de uma teoria.
Verificação de hipóteses
É o momento da análise. A análise implica o processamento dos dados, mediante o cálculo,
apresentação e interpretação, de modo sucessivo e lógico, de três tipos de medidas: de ocorrência, de
associação e de significância estatística.
Conclusões
É o momento da interpretação dos resultados. Interpretar os resultados é observá-los à luz das
hipóteses e das teorias; e tirar conclusões que serão aportes para a construção de novas teorias ou
para a complementação e verificação das teorias existentes.
2. Problema epidemiológico
Quando se identifica uma lacuna no conhecimento referente ao processo saúde-doença (a
exemplo de condições fisiológicas, estilos de vida, níveis socioeconômicos, doenças, agravos à saúde),
pode se dizer que há um problema epidemiológico.
a. Na década de 1840, havia uma ocorrência expressiva da febre puerperal no Hospital Geral
de Viena. Naquela época, a medicina convivia com uma elevada mortalidade por infecção
puerperal hospitalar, sem vê-la com estranheza. Ressalta-se que o percentual de mortes por
febre puerperal entre as mães que davam a luz nas ruas e que a seguir eram internadas era
sensivelmente menor do que as mães assistidas no Hospital Geral de Viena. O pesquisador
principal despertou para o fato de que a mortalidade puerperal no primeiro serviço
mostrava-se quatro vezes superior à mortalidade ocorrida no segundo serviço – ambos
situados no mesmo pavilhão. Propôs-se, então, a resolver o enigma: tomou como ponto de
Problema sanitário
Ocorrência de tétano cirúrgico devido a existência de uma fresta na janela de um hospital con-
tíguo a um estábulo. A vedação da janela foi a resolução do problema.
Insuficiência de conhecimento
Qual a fonte de infecção envolvida na transmissão de casos de melioidose no Município cearense
de Tejuçuoca, no ano de 2003? Água, solo ou alimento?
c) Na prática clínica
A prática clínica oportuniza a melhor observação de conglomerados de casos (clusters). Por
exemplo, dos vários fatores carcinogênicos no homem, muitos foram, pela primeira vez, colocados em
foco por algum profissional arguto, como resultado de observação e análise de conglomerados.
Vamos ver como pensou Semmelweis durante a investigação da febre puerperal no Hospital de
Viena, no século XIX.
Denomina-se hipótese epidemiológica, o enunciado que pretende buscar explicação para algum
fenômeno, mediante o relacionamento de variáveis. É função da hipótese adiantar ‘respostas-tentativas’ a
problemas novos ou revisitados. A hipótese orienta e determina a natureza dos dados a serem coletados
e a metodologia da coleta. A formulação de hipóteses é indispensável em toda investigação epidemio-
lógica, estudo epidemiológico e pesquisa científica, seja de ordem experimental ou observacional.
Albert Einstein
Epidemiologia descritiva
Após o levantamento da hipótese, partimos para a sua validação, isto é, aplicamos um estudo
analítico.
Desse modo, qualquer problema de saúde, sob a perspectiva epidemiológica, deve ser descrito
a partir de determinadas características ou variáveis, antes que se possa analisá-lo. Análise, do ponto
de vista epidemiológico, é elucidar relações etiológicas e causais. Em relação às variáveis, estas são
definidas como os elementos do processo saúde-doença que se quer estudar.
A epidemiologia descritiva usa princípios básicos de outras ciências, como a sociologia, a an-
tropologia e as ciências políticas; além disso, utiliza o ferramental estatístico, objetivando revelar os
problemas de saúde-doença em nível coletivo, possibilitando o detalhamento do perfil epidemiológico
da população com vistas à promoção da saúde.
No enfoque temporal, a epidemiologia descritiva pode estudar o estado atual, a tendência his-
tórica ou a tendência prospectiva dos agravos à saúde.
1. Variáveis epidemiológicas
Os métodos e técnicas da epidemiologia são utilizados para detectar uma associação entre
uma doença ou agravo e características de pessoa, tempo e lugar. Portanto, o primeiro passo para
o entendimento de um problema de saúde ou de uma doença consiste em descrevê-lo por meio de
variáveis de pessoa, tempo e lugar.
De acordo com a idade, elas se expõem, mais ou menos, aos fatores de risco. Por exemplo, ge-
ralmente os adultos expõem-se mais a eventos como hanseníase, tuberculose, acidentes de trânsito,
homicídios, aids. As condições patológicas relacionadas ao baixo nível de imunidade são mais fre-
qüentes em idades extremas, ou seja, crianças e idosos.
Para conhecer uma possível relação entre determinada doença ou agravo e a idade, é preciso
estratificar a população em faixas etárias.
QUESTÃO 15: Correlacione as doenças e agravos à saúde da segunda coluna, de acordo com as respectivas características
relativos à pessoa:
Para saber se houve mudanças, é necessária a existência de dados anteriores (série histórica). As
variações das doenças no transcorrer do tempo (anos, meses, semanas, dias) são importantes, pois
mostram alterações nos fatores causais. Casos de doenças agudas podem ocorrer em horas ou dias.
Já as doenças crônicas devem ser estudadas de acordo com a incidência em meses ou anos.
A distribuição dos casos por períodos de tempo serve para orientar as intervenções cabíveis,
fornecendo, por exemplo, informação sobre os melhores momentos para intensificar a imunização
e para prevenir um possível surto. No aspecto administrativo, serve para orientar quando se deve
concentrar recursos materiais e humanos, facilitando as ações de controle necessárias.
80,00
70,00
60,00
Taxa de incidência p/100.000 hab.
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2
198 198 198 198 198 198 198 198 198 198 199 199 199 199 199 199 199 199 199 199 200 200 200
Ano
Na análise da tendência secular para medir a doença, devem ser usados coeficientes e não nú-
meros absolutos, pois a população pode sofrer aumento em seu tamanho e, com isso, possivelmente,
aumentar o número de casos.
Estudos de tendência secular podem ser feitos com doenças transmissíveis e não transmissíveis.
Os coeficientes de incidência de doenças como tuberculose, difteria, cardiovasculares ou acidentes do
trânsito mostram que suas tendências vêm mudando, ao longo das últimas décadas.
QUESTÃO 16: Observe e analise a tabela e o gráfico a seguir e comente a tendência secular da difteria.
Tabela 2 - Número de casos e óbitos, taxas de incidência, mortalidade e letalidade por difteria. Brasil,
1980 a 2003
Nº Taxa
Ano População
Incidência por 100.000 Mortalidade por Letalidade
Casos Óbitos
habitantes 100.000 habitantes (%)
Fonte: MS/SE/Datasus/SIM, referentes aos anos 1980 a 1999; e MS/SVS/Devep/CGDT/Cover/Sinan, referentes aos anos 2000 a 2003
4,50 25,00
4,00
20,00
3,50
3,00
Taxas de mortalidade p/100.000 hab.
Letalidade (%)
15,00
2,50
2,00
10,00
1,50
1,00
5,00
0,50
0,00 0,00
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
198
198
198
198
198
198
198
198
198
198
199
199
199
199
199
199
199
199
199
199
200
200
200
200
Ano
Taxa de incidência Taxa de mortalidade Taxa de letalidade
Figura 4 - Taxa de incidência, mortalidade e letalidade por difteria. Brasil, 1980 a 2003
A difteria no Brasil
“No Brasil, o número de casos notificados de difteria apresentou diminuição importante, nos
últimos 20 anos, passando de 4646 casos em 1980 para 175 em 2003; ou seja, houve uma queda de
mais de 20 vezes, o que corresponde a uma queda do coeficiente de incidência/100.000 habitantes
de 3,90, em 1980, para 0,03 em 2003.
Casos Óbitos
Anos População Taxa de incidência por Taxa de mortalidade Letalidade(%)
Nº Nº
100.000 habitantes por 100.000 habitantes
1965 5.438.583 2.259 41,5 270 5,0 12,0
1966 5.708.646 4.255 74,5 0 0,0 0,0
1967 5.992.121 3.556 59,3 0 0,0 0,0
1968 6.289.671 5.462 86,8 283 4,5 5,2
1969 6.601.998 3.415 51,7 0 0,0 0,0
1970 6.918.208 5.030 72,7 228 3,3 4,5
1971 6.988.241 4.432 63,4 253 3,6 5,7
1972 7.058.274 2.962 42,0 158 2,2 5,3
1973 7.128.307 5.515 77,4 360 5,1 6,5
1974 7.198.340 3.421 47,5 187 2,6 5,5
1975 7.268.373 2.499 34,4 244 3,4 9,8
1976 7.338.405 7.222 98,4 456 6,2 6,3
1977 7.408.439 6.729 90,8 404 5,5 6,0
1978 7.478.471 3.988 53,3 195 2,6 4,9
1979 7.548.503 9.694 128,4 332 4,4 3,4
1980 7.629.392 21.276 278,9 345 4,5 1,6
1981 7.649.617 7.106 92,9 161 2,1 2,3
1982 7.680.856 5.168 67,3 68 0,9 1,3
1983 7.723.199 8.833 114,4 99 1,3 1,1
1984 7.776.314 9.948 127,9 148 1,9 1,5
1985 7.840.293 5.115 65,2 138 1,8 2,7
1986 7.914.855 11.063 139,8 47 0,6 0,4
1987 7.999.989 9.758 122,0 62 0,8 0,6
1988 8.095.887 528 6,5 4 0,0 0,8
1989 8.202.543 488 5,9 3 0,0 0,6
1990 8.320.094 1.846 22,2 3 0,0 0,2
1991 8.448.713 791 9,4 4 0,0 0,5
1992 8.538.342 261 3,1 1 0,0 0,4
1993 8.635.977 11 0,1 - - -
1994 8.740.220 3 0,0 - - -
1995 7.785.847 - - - - -
1996 9.003.804 - - - - -
1997 9.142.215 515 5,6 1 0,0 0,2
1998 9.258.813 873 9,4 1 0,0 0,1
1999 9.375.592 1 0,0 - - -
2000 9.492.790 2 0,0 - - -
2001 9.610.597 - - - - -
2002 9.797.965 - - - - -
2003 9.906.812 - - - - -
2004 10.015.425 - - - - -
Fonte: SESA-PR/ISEP/DVSP/CIDS/departamento de Doenças Imunopreveníveis
300,00
2500,00
Taxas de incidência e mortalidade p/100.000 hab.
200,00
150,00
100,00
50,00
0,00
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004*
Ano
Taxa de incidência taxa de mortalidade
Figura 5 - Taxas de incidência e de mortalidade de sarampo no Estado do Paraná. Brasil, 1965 a 2004 1
QUESTÃO 17: Observando a tabela e o gráfico anteriores, comente a variação cíclica do sarampo no Paraná, até 2000.
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As variações sazonais são muito comuns em doenças infecciosas e transmissíveis, como gripe,
malária, meningite, dengue, broncopneumonias, gastroenterites e outras. Certos envenenamentos,
como os causados pela aranha marrom (ocorrência típica em Curitiba, nos meses quentes do ano),
também apresentam essa variação.
250
200
150
No de casos
100
50
0
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Figura 6 - Número de casos de acidentes ofídicos segundo o mês de ocorrência no Estado do Paraná.
Brasil, 1997 a 2002
O técnico responsável pela área de Acidentes por Animais Peçonhentos, do Centro de Saúde
Ambiental da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná, analisa:
“A distribuição mensal dos casos segue padrão encontrado nos demais Estados das Regiões Sul
e Sudeste, onde é verificada uma sazonalidade marcada pela predominância dos casos nos meses
quentes e chuvosos de setembro a março, confirmando que a ocorrência do acidente ofídico está,
geralmente, relacionada a fatores climáticos e ao aumento da atividade humana nos trabalhos no
campo, nessa época do ano.”
Vários elementos geográficos espaciais podem influenciar a distribuição das doenças, como,
por exemplo, clima, fauna, relevo, poluentes urbanos e rurais, contaminação de alimentos, tipo de
habitação, espaço urbano, ambiente de trabalho e inúmeros outros. Pode-se dizer que a expressão
“onde ocorre” uma determinada doença significa o mesmo que dizer em que “tipo de ambiente”. A
distribuição geográfica de uma doença pode variar entre países, Estados, Municípios e localidades.
A desigualdade no acesso aos serviços de saúde também pode ser observada, mediante a visua-
lização das trajetórias percorridas pelos pacientes. No caso da mortalidade pós-neonatal (de 28 dias
a um ano de idade), mapear as longas trajetórias percorridas entre o local de residência da criança
e o local onde veio a falecer indica a necessidade de melhorar a oferta de assistência nos locais mais
distantes.
Caso autóctone
É o caso confirmado que foi detectado no mesmo local onde ocorreu a transmissão.
Casos alóctone
É o caso confirmado que foi detectado em um local diferente daquele onde ocorreu a trans-
missão.
2.3. Endemia
Quando a ocorrência de determinada doença apresenta variações na sua incidência de caráter
regular, constante, sistemático. Assim, endemia é a ocorrência de uma determinada doença que, du-
rante um longo período de tempo, acomete, sistematicamente, populações em espaços delimitados
e caracterizados, mantendo incidência constante ou permitindo variações cíclicas ou sazonais ou
atípicas, conforme descrito anteriormente. Exemplo: tuberculose e malária.
2.4. Epidemia
As epidemias caracterizam-se pelo aumento do número de casos acima do que se espera, com-
parado à incidência de períodos anteriores. O mais importante, contudo, é o caráter desse aumento
– descontrolado, brusco, significante, temporário. Se, em uma dada região, inexiste determinada
doença e surgem dois ou poucos casos, pode-se falar em epidemia, dado o seu caráter de surpresa
– por exemplo, o aparecimento de dois casos de sarampo em uma região que, há muitos anos, não
apresentava um único caso. Exemplo: epidemia de dengue.
Tal qual as situações endêmicas, as ocorrências epidêmicas são limitadas a um espaço definido,
desde os limites de um surto epidêmico até a abrangência de uma pandemia.
2.6. Pandemia
Dá-se o nome de pandemia à ocorrência epidêmica caracterizada por uma larga distribuição
espacial que atinge várias nações. São exemplos clássicos de pandemias: a epidemia de influenza de
1918; e a epidemia de cólera, iniciada em 1961, que alcançou o continente americano em 1991, no
Peru.
- Quando inexiste uma doença em determinado lugar e aí se introduz uma fonte de infecção
ou contaminação (por exemplo, um caso de cólera ou um alimento contaminado), dando
início ao aparecimento de casos ou epidemia.
- Quando ocorrem casos esporádicos de uma determinada doença e começa a haver aumento
na incidência além do esperado.
- A partir de uma doença que ocorre endemicamente e alguns fatores desequilibram a sua
estabilidade, iniciando uma epidemia.
QUESTÃO 19: A seguir, analise as figuras abaixo e classifique-as segundo tempo e fonte.
100
90
80
70
60 Início
27/11/2001 Final
22/12/2001
No de casos
50
40
30
20
10
0
20
22
24
26
28
30
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
23
25
27
29
31
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Nov/01 Dez/01 Jan/02 Fev/02
Dia, mês e ano
Figura 7 - Número de casos de doença diarréica aguda por data de início dos sintomas, no Município
de Antonina, Estado do Paraná. Brasil, 23 de novembro de 2001 a 19 de fevereiro de 2002
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Com o início das investigações, as primeiras suspeitas dirigiram-se para alguma doença bacte-
riana, pensando-se, inclusive, em cólera, não descartando a possibilidade de ser de etiologia viral. O
acompanhamento e distribuição dos casos demonstravam que a fonte de infecção não era o alimento,
uma vez que os casos se encontravam dispersos, por todo o Município, apesar da sua maior concen-
tração na área central da cidade. As análises apresentaram resultado negativo para o isolamento de
bactérias e, também, para isolamento viral.
O número de casos era cada vez mais crescente, principalmente com atendimento ambulatorial,
sintomatologia característica com diarréia explosiva, sem febre, com cólica e dor abdominal.
A hipótese principal, então, voltou-se para doença causada por protozoário com provável
transmissão pela água de abastecimento do Município, que possui sistema próprio, o que foi confir-
mado por estudo realizado pelo Ministério da Saúde. Com o direcionamento das análises, isolou-se
Ciclospora caitenensis de amostras biológicas de doentes. Infelizmente, não houve isolamento do
microorganismo na água de consumo; porém, as evidências apontaram para a água como veículo
principal de transmissão.
50
45
40
35
30
Número de casos
25
20
15
10
5
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 24 25
Março Abril
Data de início
Figura 8 - Número de casos de cólera segundo a data de início dos sintomas, no Estado do Paraná.
Brasil, 1999
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1000
900
800
700
600
Número de casos
500
400
300
200
100
0
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
Ano
Figura 9 - Número de casos de aids por ano, Estado de Pernambuco. Brasil, 1983 a 2003
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0,30
0,25
0,15
0,10
0,05
0,00
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Semana epidemiológica
Figura 10 - Taxas de incidência e de mortalidade por hantavirose no Distrito Federal. Brasil, 2004
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Diagrama de controle
Para afirmar que existe uma epidemia, e não apenas um aumento normal (esperado) no número
de casos, pode-se utilizar diferentes técnicas estatísticas. Essas técnicas mostram a faixa de oscilação
no número de casos esperados e, dessa maneira, indicam os valores acima dos quais já não se trata de
uma ocorrência normal, mas, com grande probabilidade, de uma epidemia ou surto. Para se avaliar a
ocorrência de um processo epidêmico, utiliza-se o diagrama de controle. Na sua construção, aplica-se
a incidência mensal da doença ou agravo durante um período (geralmente, dez anos), no qual não
tenha havido grandes flutuações no número de casos (excluem-se os anos epidêmicos).
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Fonte: Sesa-Ceará
a) Também chamado limite superior endêmico
Figura 11 - Diagrama de controle da doença meningocócica no Estado do Ceará (anos base: 1980 a
1987). Brasil, 1988 e 1989
QUESTÃO 20a: Na sua área de atuação, você costuma realizar estudos de distribuição das doenças no seu trabalho? Como?
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QUESTÃO 20b: Como essa distribuição contribui para direcionar as ações de vigilância?
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Para que seja possível conhecer onde ocorre a maior incidência ou prevalência de determinadas
doenças e o momento em que elas ocorrem, podem-se agrupar os casos de doenças segundo idade,
sexo, profissão, área de ocorrência, distribuindo-os no tempo. Isso permite saber em que momento
ocorreu o maior número de casos, quando começaram a aumentar, a partir de quando estão dimi-
nuindo, onde mais ocorrem e assim por diante.
Esses dados, assim agrupados e distribuídos, podem ser apresentados por meio de tabelas e/ou
gráficos, que facilitam a sua análise e interpretação.
1. Tabela
É uma maneira de expressar, ordenadamente, os dados. A tabela visa auxiliar a análise dos dados
e resultados e, também, facilitar ao leitor a compreensão mais rápida das conclusões.
- As tabelas devem ser simples. Duas ou três pequenas tabelas são preferíveis a uma única
grande tabela, contendo muitos detalhes ou variáveis. Geralmente, três variáveis são o
número máximo que pode ser lido com facilidade.
- As tabelas devem ser auto-explicativas: códigos, abreviações ou símbolos devem ser
explicados no rodapé.
- Cada coluna ou linha deve ser nomeada, concisa e claramente.
- As unidades de medida devem ser fornecidas.
- Deverá ser mantida uniformidade quanto ao número de casas decimais.
- O título deve ser claro, conciso e responder às questões: O quê? Como? Onde? Quando?
- O título é, normalmente, separado do corpo da tabela por linhas ou espaços.
- Os totais devem ser mostrados.
- A fonte dos dados deve estar disponível no rodapé da tabela.
- Na construção de uma tabela, existem algumas normas estéticas no que diz respeito à sua
forma, a qual, geralmente, é maior no sentido vertical do que no horizontal. Portanto, para
se dispor uma distribuição de freqüência em uma tabela, deve-se colocar na vertical uma
variável que apresenta maior número de classes.
- As tabelas, excluídos os títulos, são delimitados no alto e em baixo por traços horizontais,
recomendando-se não delimitá-las à direita e à esquerda por traços verticais; é facultativo
o emprego de traços verticais para separação das colunas no corpo da tabela.
Título
É a indicação que precede a tabela. O título contém a designação do fato observado, o local e
a época do seu registro. Para finalidades práticas, o título deve ser claro e preciso, devendo designar
todo o material contido e responder às questões: O quê? Como? Onde? Quando?
Corpo da tabela
É o conjunto de colunas e linhas que contêm, respectivamente, em ordem vertical e horizontal,
as informações sobre o fato observado. Ao cruzamento de uma linha com uma coluna, chama-se
casa. Linha é a parte do corpo que contém uma série horizontal de números e coluna é uma série
vertical de números. As casas não deverão ficar em branco, apresentando sempre um número ou um
sinal convencional.
Cabeçalho
É a parte superior da tabela, especifica os conteúdos das colunas.
Coluna indicadora
É a parte da tabela que especifica o conteúdo das linhas.
Fonte
É a indicação da entidade responsável pelo fornecimento dos dados ou por sua elaboração.
Notas
São informações de natureza geral, destinados a conceituar ou esclarecer o conteúdo das tabelas;
ou indicar a metodologia adotada no levantamento ou na elaboração dos dados.
Chamadas
São informações de natureza específica, sobre determinada parte da tabela, em letras ou algaris-
mos arábicos à direita das casas e na coluna indicadora. A numeração das chamadas na tabela deve
ser sucessiva, de cima para baixo e da esquerda para a direita.
Tabelas simples
Tabelas simples são aquelas que apresentam resultados da classificação de um fenômeno segundo
um único item classificador ou variável. Uma observação, para pertencer ou ser colocada em uma
casa, deve ter um só atributo.
Tabelas compostas
São aquelas em que os dados são classificados segundo dois ou mais itens classificadores ou
variáveis. Uma observação, para estar situada em uma casa, precisa ter dois (dupla entrada), três
atributos (tripla entrada) ou mais atributos.
O quê? Como?
Tabela 4 - Casos de aids segundo ano de diagnóstico e diretoria regional de saúde (Dires) do Estado
de Pernambuco. Brasil, 1983 e1992-1996.
Onde? Quando?
Cabeçalho
Anos
DIRES Total
1983 1992 1993 1994 1995 1996
I 656 221 239 278 282 245 0,15
II 12 5 10 5 6 10 0,15
III 13 3 8 2 3 5 0,13
Columa indicadora
IV 28 8 16 16 10 3 0,09
V 5 - 2 1 1 3 0,12
VI 5 2 2 4 2 2 0,18
VII 3 - 1 - 3 1 0,25
VIII 6 2 7 3 1 - 0,14
IX 1 1 - 1 - - 0,17
X 5 1 7 2 2 1 0,11
TOTAL 734 243 292 312 309 276 0,09
Fonte: Fusam/Dievis/Diepi/Coordenação Estadual de DST e Aids de Pernambuco
Elemento complementar
2. Gráficos
Muitas vezes, a interpretação de uma tabela com dados estatísticos pode ser difícil, relativamente,
não só pela complexidade, como também pela quantidade de dados que contém. Para facilitar a sua
compreensão, usa-se a apresentação gráfica.
A representação gráfica nada mais é que a distribuição de freqüências de uma tabela sobre a
forma gráfica, permitindo uma rápida inspeção, a compreensão do que se quer evidenciar.
O uso de gráficos, por se apresentarem de forma mais simples e clara, pode facilitar a interpretação
dos dados de uma tabela. O propósito fundamental do gráfico é de que o leitor economize o tempo e o
esforço que necessitaria para analisar uma tabela. O gráfico deve ser auto-explicativo e compreensível,
preferentemente sem comentários inseridos no seu corpo ou espaço gráfico, portanto:
- O título deve ser colocado abaixo do gráfico e responder às questões: O quê? Como? Onde?
Quando?
- Quando mais de uma variável é representada, cada uma deve ser identificada claramente,
por meio de legendas.
- A freqüência é representada pela abscissa (eixo y - vertical) e a variável da classificação pela
ordenada (eixo x - horizontal).
- A proporção entre os eixos deve, sempre, ser de 1 para 1,5, sendo y = 1 e x = 1,5.
- Na escala aritmética, incrementos iguais na escala devem representar unidades numéricas
iguais.
- Em geral, utilizam-se gráficos em curvas, para indicar continuidade; ou de barras, para
dados categorizados.
Tipos de gráficos
Gráfico de linha
O gráfico de linha é usado para variáveis quantitativas ou qualitativas que, entretanto, mantêm
continuidade entre si, como os meses do ano, semanas epidemiológicas, anos – calendário. Coloca-se
o período de tempo no eixo de x e a freqüência no eixo de y.
5000
4500
4000
3500
3000
Número
2500
2000
1500
1000
500
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Semana epidemiológica
Fonte: Sesa-PR/ISEP/DVSP/Centro de Saúde Ambiental
Gráfico de barras
Figuras em barras são usadas para representar distribuições de freqüência de variáveis qualitativas
(regiões, profissões, métodos contraceptivos) e quantitativas discretas (número de filhos). As freqü-
ências são representadas por meio da altura dos retângulos não justapostos. Usualmente, coloca-se a
variável ou atributo no eixo horizontal e a freqüência no eixo vertical. Excepcionalmente, figuras de
barras podem ser construídas com a freqüência no eixo horizontal. Quando se deseja analisar duas ou
mais distribuições de variáveis qualitativas, um gráfico de múltiplas barras oferece uma boa imagem
da comparação.
12
10
8
Coeficiente de incidência
0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Ano
Figura 13 - Coeficiente de incidência de aids por 100.000 hab., no Estado de Pernambuco. Brasil,
1983 a 2004
Gráfico de setores
Também chamados de gráficos de pizza ou torta, são usados para comparações entre proporções
ou partes de um todo. Representam a distribuição de freqüência dos vários grupos ou categorias de
uma variável descritiva. Para converter a freqüência ou proporção em graus, multiplica-se o valor
por 3,6° (1% corresponde a 3,6°).
Ignorada Homossexual
Transmissão vertical 13% 9%
0%
Bissexual
Transfusão 6%
0%
UDI
Hemofilia 10%
0%
Heterossexual
62%
Sem transmissão
0,02 a 10
10 a 50
2001
50 a 300
300 a 750
1300 a 1900
2002
Figura 15 - Incidência de dengue (por 100 mil hab.) segundo regional de saúde, no Estado de São
Paulo. Brasil, 2001 e 2002
QUESTÃO 21: Com os dados da Figura 16, abaixo, onde estão listados os casos de dengue do Município de Água Cristalina
que ocorreram em 2004, construa e analise as informações obtidas:
a) Tabela apresentando a distribuiçao por faixa etária e gênero dos casos de dengue.
b) Tabela e gráfico representando a distribuição mensal dos casos de dengue.
c) Tabela e gráfico representando a distribuição segundo o bairro de ocorrência dos casos de dengue.
d) Tabela com a distribuição dos casos segundo o mês de ocorrência dos casos e bairro.
Figura 16 - Casos de dengue segundo o mês de ocorrência, idade, gênero e bairro do Município de
Água Cristalina-PS. Brasil, 2004
a)
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b)
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c)
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d)
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Doutorado – Faculdade de Saúde Pública da USP].
Análise de Situação
de Saúde
Análise de Situação de Saúde
Objetivo geral
Objetivos específicos
No ano de 2004, a área de saúde coletiva da Secretaria da Saúde do Estado de Paraíso (PS)
propôs às Regionais de Saúde a elaboração de um sistema de acompanhamento do desempenho
dos serviços de vigilância epidemiológica, com o objetivo de aprimorá-los. No Estado, o início do
processo de descentralização das atividades da vigilância epidemiológica para as equipes regionais
e municipais ocorreu há seis anos.
Na primeira etapa desta proposta, foram organizadas equipes que irão trabalhar com os téc-
nicos das regionais na atualização do diagnóstico de saúde e na avaliação do sistema de vigilância
epidemiológica municipal.
Você foi convidado para integrar a equipe que irá à Regional de Saúde de Quimeras, loca-
lizada na região leste do Estado e que tem, na sua área de abrangência, 15 Municípios com uma
população total de 423.812 habitantes. A sede da Regional de Saúde está localizada no Município
de Quimeras.
QUESTÃO 1: Você necessita de quais informações para melhor conhecer a regional e seus Municípios?
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O Município de Portais foi escolhido para o início das atividades por ser o último Município
da região a assumir, integralmente, as atividades de vigilância epidemiológica; e por ter apresentado,
nos últimos anos, a ocorrência de surtos de doenças transmitidas por alimentos. A enfermeira res-
ponsável pela Vigilância em Saúde de Portais foi contratada há nove meses e, por não ter experiência
anterior nessa área, havia solicitado assessoria à Regional.
Alto do Rio
Rio Jaciporé
Portal dos Ipês
Portais
Benvinda
Arco de Pedra
Rio das Pedras Sereno da Serra
Pedrinhas do Quebravento
Porto
Quimeras Rodovia PS 115
Rodovia 919
Foi agendada, para o dia 1º de agosto de 2004, uma reunião com a equipe de Vigilância em
Saúde de Portais com o objetivo de conhecer os dados epidemiológicos e, dessa forma, construir, em
conjunto, a análise da situação de saúde do Município.
2. Chegando a Portais
Dando início à reunião, a coordenadora relata que a Vigilância em Saúde não existe, formal-
mente, no organograma da Coordenadoria de Saúde de Portais. O Coordenador Municipal da Saúde,
contudo, decidiu, há mais ou menos um ano, constituir uma equipe com os objetivos de cumprir,
efetivamente, o disposto na Lei Orgânica da Saúde nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que estabelece,
como competência do Município, a execução das ações de vigilância epidemiológica e também para
atingir as metas da Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde (PPI-VS).
QUESTÃO 2: Quais as outras informações que são necessárias para avaliar a organização da Vigilância em Saúde no Município
de Portais?
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A Coordenadora do PSF apresenta algumas informações que foram utilizadas para o planeja-
mento do programa no Município.
O Município de Portais está localizado a 65 km de Quimeras e tem uma área de 615,7 km2. A
atividade econômica local predominante é a agropecuária e seus principais produtos são: feijão; mi-
lho; algodão; tomate; e leite. O Município é cortado pelo rio Jaciporé que, à época de chuvas, provoca
inundações nas suas margens. A rodovia BR 919 liga Portais ao Município de Quimeras. A localização
dos distritos e bairros pode ser visualizada no mapa apresentado a seguir:
Rio Jaciporé
7
Rio das Pedras
3
8
2
1
9
1. Centro Velho
4 6 2. Centro Novo
3. Alto Jaciporé
4. Baixo Jaciporé
5. Vertentes
Rio Jaciporé 10 6. Beiral
7. Limão Verde
8. Sítio General Braga
5 9. Três Porteiras
10. Bairro do Quinze
Rio do Trevo
Rodovia BR-919
Figura 2 - Mapa do Município de Portais, Estado de Paraíso, segundo distritos e bairros. Brasil,
2004
QUESTÃO 3: Por que a estratificação por bairros ou distritos é importante para a análise da situação de saúde do
Município?
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As informações podem ser estratificadas, distintamente, por sexo, idade, local de residência ou
local provável de infecção. A estratificação por bairros ou distritos é importante para programar as
ações de acordo com as desigualdades e semelhanças de cada área, o que implica em riscos diferen-
ciados para cada grupo populacional e necessita de estratégias específicas.
Tabela 1 - População por domicílio, segundo região e taxa de urbanização do Município de Portais,
Estado de Paraíso. Brasil, 1991, 1996 e 2000
QUESTÃO 4: Analise os dados demográficos apresentados e identifique os pontos a serem discutidos com os técnicos do
Município.
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A equipe de Portais esclareceu que há uma tendência da população da área rural de migrar para
a área urbana do Município (taxa de urbanização de 57% em 2004) e fixar-se em áreas sem infra-es-
trutura de saneamento – como no Bairro do Quinze, que fica na periferia da cidade. A instalação de
pequenas indústrias e o aumento da mecanização do trabalho agrícola explica, em parte, o surgimento
desorganizado de aglomerados urbanos no Município.
80 +
Masculino 75 -79 Feminino
70 - 74
65 - 69
60 - 64
55 - 59
5050- 54
- 54
Faixa etária (anos)
45 - 49
40 - 44
40 - 45
35 - 39
30 - 34
30 - 34
25 - 29
20 - 24
20 - 24
15 - 19
10 - 14
10 - 14
5-9
0-4
0-4
8 6 4 2 0 2 4 6 8
Porcentagem da população
80 +
75 -79
Masculino Feminino
70 - 74
65 - 69
60 - 64
55 - 59
50 - 54
Faixa etária (anos)
45 - 49
40 - 45
35 - 39
30 - 34
25 - 29
20 - 24
15 - 19
10 - 14
5-9
0-4
8 6 4 2 0 2 4 6 8
Porcentagem da população
QUESTÃO 5: Analise a estrutura etária do Município de Portais, comparando os anos de 1994 e 2004.
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A pirâmide de população de Portais para o ano de 1994 apresenta base larga e ápice afilado,
características demonstrativas de alta natalidade (41,03% da população têm menos de 15 anos),
enquanto somente 6,66% têm mais de 60 anos. Chama a atenção o estreitamento das barras a partir
de 15 anos de idade, sugerindo altas taxas de mortalidade nas décadas anteriores; ou emigração,
principalmente da população masculina.
A pirâmide populacional de Portais para o ano de 2004 apresenta diminuição da base, eviden-
ciando declínio da taxa de natalidade e o aumento da população de 15 a 64 anos (56,84%), como
também o crescimento da população acima de 65 anos, que passou, de 6,66%, em 1994, para 7,14%,
em 2004. Persiste o estreitamento das barras a partir de 15 anos de idade, com redução mais acen-
tuada no lado feminino, o que continua a sugerir altas taxas de mortalidade nas décadas anteriores
ou emigração.
QUESTÃO 6: Compare a estrutura etária de Portais com as pirâmides de população do Município de Quimeras.
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80 +
75 -79
Masculino Feminino
70 - 74
65 - 69
60 - 64
55 - 59
5050- 54
- 54
Faixa etária (anos)
45 - 49
4040- 44
- 45
35 - 39
30 - 34
30 - 34
25 - 29
2020- 24
- 24
15 - 19
1010- 14
- 14
5-9
0-4
0-4
8 6 4 2 0 2 4 6 8
Porcentagem da população
80 +
75 -79
Masculino Feminino
70 - 74
65 - 69
60 - 64
55 - 59
50 - 54
Faixa etária (anos)
45 - 49
40 - 45
35 - 39
30 - 34
25 - 29
20 - 24
15 - 19
10 - 14
5-9
0-4
8 6 4 2 0 2 4 6 8
Porcentagem da população
O Município de Quimeras apresenta uma pirâmide de população com base estreita e alta
concentração da população de 15 a 64 anos, indicando queda da taxa de natalidade e da taxa de
mortalidade infantil, com crescente expectativa de vida. Esse quadro é confirmado na pirâmide de
população de 2004.
QUESTÃO 7: Qual a importância da análise da pirâmide de população para o Município e para a Regional?
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Pirâmides de população são representações gráficas da estrutura de uma população, segundo idade e
sexo. É uma figura onde dois diagramas de barra conjugados são acoplados, isto é, possuem um único eixo
vertical onde é colocada a escala de idade. As idades podem ser representadas ano a ano, ou em grupos
etários de cinco ou dez anos. Os grupos etários devem ser homogêneos.
A forma geral da pirâmide da população é um elemento essencial para se ter a primeira idéia da tendência
demográfica da região e poder compará-la no tempo (seqüência histórica) ou no espaço (com outros
locais).
Deve-se atentar que uma população está mudando, constantemente, por influência dos três
fatores demográficos: natalidade, mortalidade e migração.
Após essa primeira análise, seria interessante solicitar à Coordenadora de Vigilância em Saúde
informações sobre os serviços de saúde existentes no Município e a participação dos mesmos no
Sistema Municipal de Vigilância em Saúde.
Tabela 2 - Distribuição dos serviços de saúde segundo bairros do Município de Portais, Estado de
Paraíso. Brasil, 2004
O único centro de saúde do Município, que oferece atendimento ambulatorial nas especialidades
básicas – pediatria, ginecologia e clínica geral –, conta com quatro médicos, dois enfermeiros, um
psicólogo, um assistente social, dois odontólogos e oito auxiliares de enfermagem. O centro de saúde
é referência para os programas de controle da tuberculose, hanseníase, aids e hepatites virais.
O Hospital Municipal de Portais está localizado no Centro Velho da cidade e conta com 33
leitos: quatro cirúrgicos; seis obstétricos; 15 pediátricos; e oito leitos da clínica médica. Atende as
urgências e emergências em pronto-socorro próprio e encaminha os casos de maior complexidade
para o Hospital Municipal de Quimeras.
Os exames laboratoriais são processados no Laboratório São Benedito, contratado pela Coor-
denadoria de Saúde de Portais. Os exames específicos da vigilância epidemiológica são processados
pelo Laboratório Central (Lacen), localizado em Quimeras.
A implantação das Unidades de Saúde da Família (USF), em substituição aos postos de saúde
que ofereciam atendimento médico intermitente, representa uma sensível melhora no sistema de
saúde do Município. A coordenação do PSF municipal indica a necessidade do aumento do número
de equipes na zona rural e a implantação de unidades nos bairros do Baixo Jaciporé e do Quinze,
que apresentam condições precárias de moradia.
QUESTÃO 9: Quais indicadores socioeconômicos poderiam ser utilizados para melhor caracterizar o Município?
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3.3.1. Educação
Tabela 3 - Proporção da população jovem que freqüenta escola no Município de Portais, Estado de
Paraíso. Brasil, 1991 e 2000
7 a 10 55,3 85,0
11 a 14 57,9 84,8
15 a 17 27,8 65,9
Figura 8 - População adulta (25 anos ou mais de idade) segundo escolaridade e média de anos de
estudo no Município de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, 1991 e 2000
QUESTÃO 10: Analise a situação de Portais em relação à educação e discuta as suas possíveis implicações. Por que os técnicos
da área da Saúde devem conhecer o nível de escolaridade da população de uma comunidade?
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No caso de Portais, deve-se ressaltar que 15% da população da faixa etária de 7 a 14 anos e 34,1%
da população da faixa etária de 15 a 17 anos não participarão de programas de prevenção e controle
de doenças ou agravos que venham a ser implantados nas escolas.
O nível de escolaridade dos responsáveis pela condução da família pode influenciar algumas
condições de atenção à saúde da criança, como a maior porcentagem de doenças perinatais, relacio-
nadas, em sua maioria, ao atendimento pré-natal, ao parto e ao pós-parto imediato, nas regiões com
chefes de família de baixa escolaridade.
3.3.2. Renda
A renda média per capita do Município cresceu 60,60%, passando de R$ 96,80, em 1991, para
R$155,61 em 2000. A pobreza, medida pela proporção de pessoas com renda domiciliar per capita
inferior à metade do salário mínimo vigente, diminuiu 3,11%, passando de 71,1%, em 1991, para 68,9%
em 2000. A desigualdade cresceu: o índice de Gini passou de 0,58, em 1991 para 0,78 em 2000.
O Índice de Gini é utilizado para medir a concentração de renda de uma região. O índice mede o grau de
desigualdade existente na distribuição de indivíduos segundo renda domiciliar per capita. Seu valor varia
de zero, quando não existe desigualdade – a renda de todos os indivíduos tem o mesmo valor –, até um,
quando a desigualdade é máxima – apenas um indivíduo detém toda a renda da sociedade.
A associação entre renda e saúde é nítida, tanto no nível individual quanto no coletivo. Nas famílias de
menor renda, especialmente em países do mundo em desenvolvimento, encontra-se alta freqüência de
desnutrição, de doenças transmissíveis e de condições ambientais deficientes.
As pessoas de famílias de menor renda têm, geralmente, nível baixo de instrução e exercem ocupações
que podem conter riscos apreciáveis para a saúde; portanto, não é aconselhável isolar o efeito da renda
de outras variáveis estreitamente relacionadas a ela.
QUESTÃO 12: Quais são os indicadores preconizados para avaliar a situação de saneamento de uma localidade?
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Tabela 5 - Proporção de moradores segundo destino dos dejetos no Município de Portais, Estado de
Paraíso. Brasil, 1991 e 2000
Tabela 6 - Proporção de moradores por tipo de destinação de lixo no Município de Portais, Estado
de Paraíso. Brasil, 1991 e 2000
Tabela 7 - Distribuição dos serviços de saneamento básico segundo bairros do Município de Portais,
Estado de Paraíso. Brasil, 2004
Bairros Rede de água (%) Rede de esgoto (%) Coleta de lixo (%)
Limão Verde - - -
Três Porteiras - - -
Baixo Jaciporé 15 - -
Bairro do Quinze - - -
Outro aspecto que mereceu destaque foi o fato de o esgoto ser lançado no rio sem receber
tratamento.
QUESTÃO 14: Quais os principais problemas relacionados ao saneamento básico no Município de Portais e quais as atividades
que você indicaria com o objetivo de promover e prevenir doenças?
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Quando são comparados os anos de 1991 e 2000, verifica-se pequeno acréscimo na cobertura
dos serviços de abastecimento público de água; e aumento na proporção do uso de água de poço ou
de nascente (na propriedade). Em 1991, apenas nove Estados apresentaram cobertura desses serviços
acima da média do País, que era de 68%; em 2000, dez Estados apresentaram desempenho melhor
do que a média nacional, então de 76%
A cobertura dos serviços de rede geral de esgotamento sanitário é ainda menor, mesmo na região
urbana, destacando-se que 31,1% da população não dispõem de instalação sanitária.
QUESTÃO 15: Quais são os indicadores de saúde mais utilizados para a análise da situação?
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Indicadores são instrumentos de medida utilizados para descrever e analisar uma situação exis-
tente, avaliar o cumprimento dos objetivos e das metas, suas mudanças ao longo do tempo e prever
tendências futuras.
Tabela 8 - Taxa de mortalidade infantil e seus componentes (por 1.000 nascidos vivos) do Município
de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, 1994 a 2003 (1)
Ano Taxa de mortalidade neonatal (CMNN) Taxa de mortalidade infantil tardia (CMIT) Taxa de mortalidade infantil (CMI)
140,0
120,0
100,0
Taxa por 1.000 N.V.
80,0
TMI
60,0
TMIT
40,0
TMNN
20,0
0,0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Figura 10 - Taxa de mortalidade infantil e seus componentes (por 1.000 nascidos vivos) do Município
de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, 1994 a 2003
A taxa de mortalidade infantil é provavelmente, o indicador mais empregado para medir o nível
de saúde e de desenvolvimento social de uma região.
As taxas de mortalidade infantil podem ser classificadas em altas (50 óbitos ou mais por 1.000
nascidos vivos), médias (20 a 49 óbitos por 1.000 nascidos vivos) e baixas (menos de 20 óbitos por
1.000 nascidos vivos).
Esses parâmetros devem ser ajustados, periodicamente, frente às mudanças verificadas no perfil
epidemiológico da região em estudo.
Considerando essa classificação, entre os 192 países membros da Organização Mundial da Saúde
que informaram esse indicador à OMS no ano 2000, 78 (40,6%) apresentaram taxa de mortalidade
infantil menor do que 20 por 1.000 nascidos vivos; 47 (24,5%), entre 20 e 49 por 1.000 nascidos vivos;
e 67 países (34,9%) indicaram acima de 50 por 1.000 nascidos vivos. A taxa de mortalidade infantil
apresentada pela Islândia foi a menor (2,7 por 1.000 nascidos vivos), enquanto a taxa mais elevada
referia-se ao Afeganistão (188,8 por 1.000 nascidos vivos).
Em 2002, a taxa de mortalidade infantil estimada para o Brasil foi de 25,06 óbitos por 1.000
nascidos vivos; apenas sete Estados e o Distrito Federal apresentaram taxas menores do que 20 óbitos
por 1.000 nascidos vivos.
Tabela 9 - Taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) por macrorregiões. Brasil, 1991 e
2002
Constata-se uma tendência de redução das taxas de mortalidade infantil em todas as macror-
regiões brasileiras, que reflete a melhoria das condições de vida, o declínio da fecundidade e o efeito
das intervenções públicas nas áreas da Saúde, Saneamento e Educação, entre outras. Ainda assim, os
valores médios continuam elevados, principalmente nas Regiões Norte e Nordeste.
Por definição, a mortalidade infantil é composta ou formada de duas partes: mortalidade neo-
natal ou infantil precoce; e mortalidade pós-neonatal ou infantil tardia.
QUESTÃO 17: Quais são as causas de óbito mais freqüentes no período neonatal? E no período pós-neonatal?
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Esta subdivisão – neonatal e pós- neonatal – atém-se, principalmente, à observação de que esses
períodos apresentam causas ou grupos de causas de morte bastante específicos.
As causas das mortes neonatais são, na sua quase totalidade, atribuídas às chamadas causas
perinatais e às anomalias congênitas. São, portanto, ligadas a problemas de gestação ou de parto,
fatores maternos vários e problemas genéticos e congênitos. Constituem o que tem sido chamado de
fatores ou causas endógenas.
QUESTÃO 18: Compare as causas dos óbitos em menores de um ano, em Portais, nos anos de 1996 e 2003.
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50,0
40,0
30,0
%
20,0
10,0
0,0
I III IV X XVI XVII XVIII
Causa básica
1996 2003
Figura 11 - Proporção de óbitos em menores de um ano segundo a causa básica (CID 10)(1) no Município
de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, 1996 e 2003
A proporção de óbitos por causas mal definidas ainda é alta nessa faixa etária, demonstrando a
necessidade de melhorar a assistência à saúde no Município.
QUESTÃO 19: Você sente a necessidade de solicitar aos técnicos do Município outras informações que o(a) auxiliem nas
suas conclusões?
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Ao analisarmos a série histórica da taxa de mortalidade infantil, verificamos, nos anos de 1996
e 1997, valores anômalos em relação aos anos anteriores e posteriores. A taxa de mortalidade infantil
aumentou 150,31%, de 1995 para 1996; e diminuiu 47,34%, de 1997 para 1998. Como o número de
óbitos se manteve mais ou menos no mesmo patamar, torna-se imprescindível verificar o compor-
tamento do número de nascidos vivos no Município.
QUESTÃO 20: Analise o modelo da declaração de nascido vivo apresentado anteriormente. Quais informações relevantes
você destacaria, para conhecer a situação de saúde de um determinado lugar?
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Tabela 8 - Número de nascimentos segundo local de ocorrência e ano. Portais, Estado de Paraíso.
Brasil, 1994 a 2003
Ano do Nascimento Hospital Outro Estabelecimento de Saúde Domicílio Outro Ignorado Total
1994 1021 55 - - - 1076
1995 894 19 - - 1 914
1996 403 1 - - - 404
1997 450 2 - - - 452
1998 1046 2 5 1 - 1054
1999 1195 3 6 2 - 1206
2000 1016 5 13 - 1 1035
2001 1009 - 18 2 - 1157
2002 1038 4 19 - - 1061
2003 1058 6 23 - - 1087
Figura 12 - Resumo das informações sobre nascimentos no Município de Portais, Estado de Paraíso.
Brasil, 1996 a 2003
QUESTÃO 21: Quais hipóteses poderiam explicar o comportamento da série histórica de nascimentos no Município de
Portais? No seu Município, ocorreram fatos semelhantes?
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Até 1995, 85% dos Municípios brasileiros haviam implantado o Sistema de Informações sobre
Nascidos Vivos (Sinasc). Em fins de 1997, o Ministério da Saúde implantou nova forma de repasse
de verbas aos Municípios [Piso de Atenção Básica (PAB)], a implantação e a utilização do Sinasc
passaram a ser obrigatórios, de forma que, em 1998, o sistema já se encontrava em funcionamento
em todos os Municípios do País.
Os nascimentos domiciliares, normalmente, não eram registrados nos cartórios, como também
não eram informados às unidades de saúde. A implantação do Programa Saúde da Família, com o
trabalho dos agentes comunitários, permitiu que esses nascimentos fossem detectados e incluídos
no Sinasc.
A partir de 2001, houve uma melhor integração entre os Municípios da Regional de Quimeras,
ocorrendo, também, a implantação do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e do Sinasc
em todos eles.
A porcentagem de partos cesáreos mostra-se próxima a 20% para os dois últimos anos. É im-
portante relacionar a indicação da cesárea com outros dados constantes da declaração de nascido
vivo, como, por exemplo, a idade da mãe e a duração da gestação. A maior porcentagem de crianças
com baixo peso ao nascer encontra-se entre aquelas que tiveram esse tipo de parto.
A porcentagem de mães com idade entre dez e 19 anos tem variado de 22,3 a 28,0%, havendo
um pequeno incremento, nos últimos anos, da porcentagem de mães da faixa de dez a 14 anos.
Eis um tema que merece maior atenção dos profissionais, por suas implicações para a adoles-
cente e para o seu filho.
Locais com menores graus de urbanização e maiores taxas de crescimento estão associados a
maiores percentuais de mães adolescentes.
80,0
70,0
60,0
1981
50,0
%
40,0
30,0
1991
20,0
2001
10,0
0,0
<1 1a4 5 a 19 20 a 49 50 e mais
Faixa etária (anos)
1981 1991 2001
Fonte: Vigilância em Saúde de Portais
Figura 13 - Curva de Nelson de Moraes para o Município de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, 1981,
1991 e 2001
80,0
70,0
60,0
50,0
%
40,0
30,0
20,0 1981
10,0 1991
2001
0,0
<1 1a4 5 a 19 20 a 49 50 e mais
Faixa etária (anos)
1981 1991 2001
Figura 14 - Curva de Nelson de Moraes para o Município de Rochedo, Estado de Paraíso. Brasil, 1981,
1991 e 2001
QUESTÃO 22: Compare e analise as curvas de Nelson de Moraes para os Municípios de Portais e Rochedo (Capital do Estado
de Paraíso).
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Nas duas últimas décadas, o Brasil apresentou uma mudança, para melhor, no nível de saúde
medido pela mortalidade proporcional, que revelou uma queda na proporção de óbitos em menores
de um ano e aumento dessa proporção na faixa etária de 50 anos e mais. Esse fato reflete, provavel-
mente, o aumento da longevidade da população e a redução proporcional da mortalidade nas faixas
etárias menores de 20 anos.
Neoplasia Neoplasia
Infarto agudo Doenças cere- Diabetes Acidentes
Ano Aids maligna da maligna do Agressões
do miocárdio brovasculares mellitus de transportes
mama (1) colo do útero (1)
Figura 15 - Taxa de mortalidade por algumas causas selecionadas (por 100.000 habitantes) no
Município de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, 1996 a 2003
QUESTÃO 23: Comente o comportamento das taxas de mortalidade por algumas causas selecionadas.
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QUESTÃO 24: Que outras informações seriam importantes para melhor entender o perfil de mortalidade por causa em
Portais?
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É importante conhecer a distribuição dos óbitos pelas causas selecionadas segundo as variáveis
de pessoa, local e tempo, destacando o tipo e local da assistência médica recebida.
Como a taxa de mortalidade por acidentes de transporte e por agressões tem demonstrado uma
tendência de aumento nos últimos anos, a seguir, serão apresentadas a distribuição percentual e as
taxas de mortalidade por idade e sexo, para ser melhor compreendida esta ocorrência.
QUESTÃO 25: Quais fatores podem contribuir para a ocorrência de altas taxas mortalidade por acidentes de transporte no
Município de Portais?
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Tabela 9 - Proporção de óbitos por acidentes de transportes segundo faixa etária (em anos) e gênero
no Município de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, 2003
50-59 - - 1 20 1 6,25
Tabela 10 - Taxa de mortalidade por acidentes de transportes segundo faixa etária e gênero no
Município de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, 2003
Tabela 11 - Proporção de óbitos por agressões segundo faixa etária (em anos) e gênero no Município
de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, 2003
Tabela 12 - Taxa de mortalidade por agressões segundo faixa etária e gênero no Município de Portais,
Estado de Paraíso. Brasil, 2003
QUESTÃO 26: Com relação à mortalidade por agressões, quais os grupos populacionais mais atingidos? Quais os grupos
populacionais de maior risco?
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QUESTÃO 27: A mortalidade por causas externas é um problema de Saúde Pública no seu Município/Região/Estado?
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Atualmente, considera-se que o impacto das causas externas pode ser reduzido, assim como foi
possível alcançar a redução das doenças infecciosas e da mortalidade infantil e materna. De maneira
similar a qualquer outro agravo à saúde, o estabelecimento de estratégias de prevenção está relacio-
nado, diretamente, à existência de bons sistemas de informações.
Sob a designação causas externas, encontram-se diferentes tipos de causas, algumas classificadas
como intencionais – entre as quais se incluem os suicídios e homicídios – e outras não intencionais
– quedas, afogamentos, acidentes de trânsito, intoxicações, entre outras.
Nos estudos de causas externas é importante desagregar os dados segundo os diferentes tipos
de causas, pois os determinantes são muito diversos e implicam medidas de prevenção, também,
muito diferentes.
No Brasil, em 2002, a taxa de mortalidade por acidentes de transporte foi de 19,0 por 100.000
habitantes, superior aos 16,3 por 100.000 habitantes apresentado em 2001, pelos Estados Unidos da
América (EUA), onde o número de veículos per capita é muito maior do que no Brasil.
A OMS chama a atenção para o fato de que a grande maioria dessas mortes que ocorrem em
países em desenvolvimento refere-se a pedestres, ciclistas e usuários de transportes coletivos.
Em recente estudo, observou-se que, para o período de 1991 a 2000, os Estados brasileiros
com menores taxas de pobreza e menor nível de alfabetização tendem a apresentar maiores taxas
de mortalidade por acidentes de trânsito, assim como acontece aos Estados com maiores taxas de
crescimento populacional.
Não foram encontradas associações entre as taxas de mortalidade por homicídio e taxa de
crescimento populacional, taxa de escolaridade, taxa de pobreza e taxa de alfabetização. Observou-
se uma tendência significativa de aumento da taxa de mortalidade por agressões com o grau de
urbanização dos Estados brasileiros.
É possível que a letalidade dos acidentes de transporte seja influenciada por fatores como a
severidade do acidente, a alta velocidade, as condições das rodovias e dos veículos, o uso de álcool
e a baixa capacidade dos serviços de saúde para atender, de forma adequada, os feridos de média e
alta gravidade.
O atendimento rápido e de boa qualidade prestado a essas vítimas exerce papel determinante
na redução da morbimortalidade e das incapacidades. É importante ressaltar que, mesmo com todos
os avanços científicos e tecnológicos no cuidado ao trauma, verificados nos últimos tempos, a chave
da redução da mortalidade é a prevenção primária.
Aids 1 2 2 - - 1
Cólera - - - - - -
Coqueluche - - - - - -
Dengue 956 221 186 194 157 82
Doença meningocócica - - - - - -
Febre amarela - - - - - -
Febre tifóide - - - - - -
Hantavirose - - - - - -
Hanseníase 15 17 16 14 12 9
Hepatite A 13 8 17 11 5 7
Hepatite B - - - - 2 1
Hepatite C - - - - 1 3
Leptospirose 18 6 3 7 9 4
Leishmaniose tegumentar - - - - - -
Leishmaniose visceral - - - - - -
Malária - - - - - -
Meningites não especificadas 3 4 2 3 4 4
Meningites por Haemophillus - - - - - -
Paralisia flácida aguda - - - - - -
Peste - - - - - -
Poliomielite - - - - - -
Raiva humana 1 - - - - -
Rubéola - 21 9 - - -
Sarampo 3 2 - - - -
Síndrome da rubéola congênita - - - - - -
Tétano acidental - 1 - - - -
Tétano neonatal - - - - - -
Tuberculose 30 24 26 22 25 23
QUESTÃO 28: O que é possível concluir ao analisar uma série histórica do número de casos de doenças de notificação
compulsória?
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A ocorrência de grande número de casos de dengue, com destaque para o ano de 1998, seguida
de decréscimo nos anos posteriores, sugere a adoção de medidas de controle. Deve-se pesquisar a
situação da doença nos anos anteriores a 1998.
O diagnóstico etiológico das meningites não está sendo realizado, havendo, tão-somente, o
registro das meningites não especificadas.
O número de casos de hanseníase e tuberculose não apresenta grande variação nos últimos anos,
havendo a necessidade de avaliar o desempenho dos programas de controle dessas duas doenças.
O fato de o Município não apresentar registro de casos de raiva humana há cinco anos deve ser
investigado. Há acompanhamento da situação da raiva animal? Os casos de acidentes com animais
são investigados? A cobertura da vacinação animal é satisfatória?
O Município não dispõe de saneamento básico adequado. A ocorrência de enchentes impõe que
se verifique a possibilidade da existência de subnotificação de casos de hepatite A e de leptospirose.
Há necessidade de buscar informações sobre o monitoramento das diarréias e o registro de surtos
de doenças ocasionadas por água e alimentos.
QUESTÃO 29: Analise as taxas de incidência das doenças de notificação compulsória apresentadas no quadro seguinte.
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Figura 17 - Taxa de incidência (por 100.000 habitantes) das doenças de notificação compulsória no
Município de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, 1998 a 2003
Mediante a análise da distribuição sistemática das taxas segundo as variáveis de pessoa, tempo
e lugar, podemos detectar, precocemente, um surto e descobrir grupos de risco prioritários para a
tomada de medidas de controle e prevenção.
No Brasil, adota-se a seguinte classificação das taxas de detecção de casos de hanseníase por 10.000
habitantes: baixa (<0,2), média (0,2-0,9), alta (1,0-1,9), muito alta (2,0-3,9) e situação hiperendêmica
(≥4). Assim sendo, a taxa de detecção de hanseníase (todas as formas) do Município de Portais pode
ser considerada alta, apesar de apresentar, nos últimos anos, tendência de queda. Altas taxas estão,
geralmente, associadas a baixos níveis de desenvolvimento socioeconômico e a condições assistenciais
insatisfatórias para o diagnóstico precoce, o tratamento padronizado e o acompanhamento dos casos.
Em 1999, o Brasil apresentou a taxa de detecção de hanseníase de 2,5 casos por 10.000 habitantes: a
maior taxa (7,9) foi da Região Norte; e a menor (0,8), da Região Sul.
QUESTÃO 30: Quais outras informações são necessárias para melhor entender a situação epidemiológica das doenças de
notificação em Portais?
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A análise dos dados de morbidade poderia ser aprofundada se o número de casos ou taxa de
incidência se apresentasse por faixa etária, local de residência (bairros/distritos) e segundo outras
variáveis importantes para cada agravo – por exemplo: a forma clínica para a hanseníase e tubercu-
lose; local de exposição para as doenças transmitidas por vetor; antecedentes vacinais para as doenças
imunopreveníveis.
Alguns fatores podem influenciar esse cálculo e, conseqüentemente, a análise da cobertura va-
cinal, tais como: o registro incorreto das doses aplicadas no mapa de trabalho diário; a demanda da
população não residente no Município e a possível imprecisão dos dados de população, especialmente
em anos intercensitários.
Figura 18 - Cobertura vacinal (%) em menores de um ano de idade por tipo de produto imunobiológico
no Município de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, 1998 a 2003
a) A creche é freqüentada por 83 crianças de zero a seis anos de idade, na sua maioria residentes
do Bairro do Baixo Jaciporé e do Centro Velho. A creche permaneceu fechada no período
de 24 de dezembro de 2003 a 4 de janeiro de 2004, em razão das festas natalinas e de ano
novo. A festa de Natal aconteceu no sábado, dia 20, porque muitas famílias viajaram para
outros Municípios próximos durante as festas de final do ano. Nos dias 22 e 23, como sempre
ocorre neste período do ano, muitas crianças não compareceram à creche.
b) No final do mês de novembro de 2003, LTS, de cinco anos de idade, apresentou mal-estar,
cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, náuseas, vômitos e dor abdominal. No Pronto-
Socorro Municipal, a criança recebeu tratamento de apoio. No dia 3 de dezembro, como
LTS apresentou coloração amarelada nos olhos, foi levada, novamente, ao pronto-socorro,
onde foi solicitada dosagem das aminotransferases. Confirmada a hipótese de hepatite, a
mãe de LTS foi orientada sobre a necessidade de manter a criança sob dieta e em repouso.
A direção da creche, entretanto, não foi comunicada do diagnóstico, apenas informada de
que LTS iria para a casa da avó, motivo pelo qual só voltaria à creche no mês de janeiro do
ano seguinte. O caso não foi notificado à Vigilância em Saúde do Município.
Idade
Caso Nome Data do início dos sintomas Bairro de residência
(anos)
Figura 19 - Casos suspeitos de hepatite A notificados segundo idade, data do início dos sintomas e
bairro de residência no Município de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, dezembro de 2003
QUESTÃO 33: Qual a importância das definições de caso suspeito e de caso confirmado?
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Sintomas/sinais No %
Colúria 3 27,3
Icterícia 4 36,4
Acolia 1 9,1
Náuseas 8 72,7
Vômitos 8 72,7
Mal-estar 11 100
Suspeito sintomático
Indivíduo com uma ou mais manifestações clínicas agudas: febre; icterícia; mal-estar geral;
fadiga intensa; anorexia; náuseas; vômitos; dor abdominal (predominantemente no hipocôndrio
direito); fezes de cor esbranquiçada (acolia fecal); urina de cor marrom escura (colúria). E indiví-
duo que, laboratorialmente, apresente atividades das aminotransferases (transaminases): aspartato
aminotransferase (AST/TGO); e alanino aminotransferase (ALT/TGP) maior ou igual a três vezes o
valor normal do método utilizado.
Suspeito assintomático
Indivíduo assintomático e sem história clínica sugestiva de hepatite viral, que apresente ativi-
dades de aminotransferases elevadas, em qualquer valor.
Agudo confirmado
Paciente que, na investigação sorológica, apresente o marcador sorológico para hepatite A, de
fase aguda, isto é, anti-HAV IgM positivo; ou pessoa sintomática que tenha vínculo epidemiológico
com caso de hepatite A confirmado por exame sorológico. Considera-se vínculo clínico-epidemio-
lógico o contato com pessoa infectada 15 a 50 dias antes do início dos sintomas; ou caso suspeito
sintomático, na vigência de uma epidemia.
A médica que atendeu MCP e PCF no dia 28/12/2003 (domingo), deixou anotação nas fichas de
atendimento de que esses casos deveriam ser notificados à vigilância epidemiológica do Município;
e solicitou sorologia para a hepatite A (anti-HAV IgM).
No dia 15 de janeiro de 2004, o Lacen de Quimeras informou que os exames de MCP e PCF
foram reagentes para o anti- HAV IgM.
Definição de surto
Para a hepatite do tipo A, por suas características endêmico-epidêmicas e porque 70% de casos
são assintomáticos, considera-se que a ocorrência de dois ou mais casos que apresentem vínculo
epidemiológico caracteriza um surto. Em relação à distribuição espacial, devem ser consideradas as
seguintes orientações para a definição de um surto:
Durante os meses seguintes, foram notificados e confirmados outros casos de hepatite A, através
do critério laboratorial ou por vínculo epidemiológico. A seguir, descrição do surto de hepatite A
ocorrido em Portais:
Tabela 14 - Número, taxa de incidência (por 100.000 habitantes) e proporção dos casos de hepatite
A segundo bairro de residência no Município de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, novembro de 2003
a novembro de 2004
Bairros N° Taxa %
40,00
35,00
30,00
25,00
%
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
Baixo Alto Centro Centro Beiral Bairro Vertentes
Jaciporé Jaciporé Velho Novo do 15
Bairro
QUESTÃO 37: Qual o bairro mais atingido? E o que apresentou maior risco?
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QUESTÃO 38: Você pode afirmar que não ocorreram casos na zona rural?
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QUESTÃO 39: Qual a importância do conhecimento do período de incubação e do período de transmissibilidade para a
vigilância epidemiológica?
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Período de incubação
De 15 a 50 dias, a depender da dose infectante; em média, de 28 a 30 dias.
Período de transmissibilidade
Infectividade máxima na metade final do período de incubação, continuando por alguns dias
após o aparecimento da icterícia (ou durante o período máximo de atividade da aminotransferase
em casos anictéricos)
Modo de transmissão
O vírus da hepatite A (VHA) é encontrado nas fezes, alcançando níveis de pico em uma ou
duas semanas antes do aparecimento dos sintomas. Ele diminui, rapidamente, com o aparecimento
dos sintomas ou da disfunção hepática, a qual é concorrente com o aparecimento da circulação dos
anticorpos para o VHA. Foram relatadas fontes comuns da contaminação da água e, também, da
contaminação dos alimentos por preparadores/manipuladores.
30
25
20
No de casos
15
10
0
03 03 03 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04 04
1 /20 2/20 2/20 1/20 1/20 2/20 /20 /20 /20 /20 /20 /20 /20 /20 /20 /20 /20 /20
0/1 4/1 8/1 1/0 5/0 8/0 /02 7/0
3 /03 /04 /04 /05 /05 /05 /06 /06 /07 /07
3 1 2 1 2 0 22 0 21 04 18 02 16 30 13 27 11 25
Período
Fonte: Vigilância em Saúde de Portais
Figura 22 - Distribuição dos casos de hepatite A segundo a data de início dos primeiros sintomas, no
Município de Portais, Estado de Paraíso. Brasil, novembro de 2003 a julho de 2004
A Creche Nossa Senhora está localizada no Bairro do Baixo Jaciporé, que não conta com abaste-
cimento público de água. Seus moradores dispõem da água de poço localizado no próprio terreno.
QUESTÃO 42: Proponha medidas para prevenir nova ocorrência de surtos de hepatite A em instituições – creches, asilos e
escolas, por exemplo – como na cidade em geral.
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5. Relatório final
Bibliografia
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Epidemiologia das desigualdades: um estudo exploratório. Brasília: OPAS; 2002.
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em vigilância epidemiológica. São Paulo; 1998. [Treinamento Básico em Vigilância Epidemiológica
- TBVE].
Tancredi FB, Lopez-Barrios SR, Ferreira JHG. Planejamento em Saúde. São Paulo: IDS; 1998.
Investigação
Epidemiológica
Investigação Epidemiológica
Objetivo Geral
Objetivos específicos
Investigação Epidemiológica
III. Levantar e justificar hipóteses.
Arcos de Pedra
A Regional de Saúde de Quimeras, que tem como sede o próprio Município de Quimeras, possui
15 Municípios e população total de 423.812 habitantes. O Município de Arcos de Pedra, pertencente
a essa Regional de Saúde, está localizado a 53 km da sua sede, possui uma área territorial de 417,65
Km2 e população de 21.012 habitantes. Sua economia é baseada na agricultura, com predomínio das
culturas de arroz, feijão, mandioca, milho e frutas (como abacaxi e manga), e no extrativismo vegetal
(carvoaria), o que causa queimadas e desorganiza o meio ambiente local. O Município é cortado por
dois rios: o rio das Pedras, mais ao norte; e o rio Jaciporé, ao sul.
Alto do Rio
Portal dos Ipês Rio Jaciporé
Portais
Benvinda
Arco de Pedra
Sereno da Serra
Rio das Pedras
Recanto da Lua
Senhora
Perene Morro do Sol Arco das Rochas
Pedrinhas do
Porto
Quebravento Quimeras Rodovia PS 115
Rodovia 919
O Município conta, entre seus equipamentos de saúde, com um hospital filantrópico e um centro
de saúde na região central da cidade; e três unidades de Saúde da Família, nos bairros de Cachoeirinha
e Fortaleza, na área rural e no Jardim Brasil, na região urbana.
O Município também possui uma equipe de vigilância em saúde, composta de uma enfermeira,
uma auxiliar de enfermagem e um auxiliar administrativo.
QUESTÃO 1: Como a equipe de vigilância municipal deve-se organizar para iniciar a investigação desses óbitos?
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A equipe local iniciou sua investigação logo após tomarem conhecimento dos casos,
realizando visita ao local de internação do paciente para coletar mais dados. Por
tratar-se de um agravo inusitado, os casos foram notificados à Regional que também
recebeu solicitação para colaborar com a investigação.
Os primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada área, sempre devem ser submetidos
a investigação em profundidade. A magnitude, extensão e natureza do evento, forma de transmissão e
tipos de medidas de controle indicadas (individuais, coletivas ou ambientais) são alguns elementos que
orientam a equipe sobre a necessidade de se investigar todos ou apenas uma amostra dos casos.
As epidemias devem ser encaradas como experimentos naturais, cuja investigação permite a
identificação de novas questões a serem objeto de pesquisa. Seus resultados, ademais, poderão con-
tribuir para o aprimoramento das ações de controle.
Em uma situação epidêmica, quando o volume de casos é muito grande, torna-se necessária,
quase sempre, a formação de equipes maiores; a depender da complexidade da ocorrência, pode-se,
também requerer a presença de outros profissionais, de diversas áreas de conhecimento.
A equipe deve partir para o trabalho de campo com as referências de atendimento e encaminha-
mento de pacientes para tratamento definidas (unidades básicas e de maior complexidade, quando
indicado), munidas de material para coleta de amostras biológicas, roteiro de procedimentos de
coletas, orientações para o transporte de amostras, conhecimento dos laboratórios de referências,
entre outros.
Epidemia
Elevação do número de casos de uma doença ou agravo em um determinado lugar e período
de tempo, que caracterize, de forma clara, um excesso em relação à freqüência esperada.
Surto epidêmico
Tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma área geográfica pequena e bem delimitada
ou a uma população institucionalizada (creches, quartéis, escolas, etc).
Quando da ocorrência de uma epidemia, torna-se necessário verificar se a suspeita inicial en-
quadra-se na definição de caso suspeito ou confirmado da doença em questão, à luz dos critérios
definidos pelo sistema de vigilância epidemiológica. Para tanto, deve-se proceder a coleta dos dados
que servirão para fundamentar os passos da investigação.
As informações são obtidas mediante entrevista com o paciente, familiares, médicos e outros
informantes, quando são coletados dados de: identificação do paciente, anamnese e exame físico,
suspeita diagnóstica, meio ambiente e exames laboratoriais.
- a fonte de contágio;
- o período de incubação do agente;
- faixa etária, gênero, raça e grupos sociais mais acometidos;
- a presença, ou não, de outros casos na localidade (abrangência da transmissão);
- a possibilidade da existência de vetores ligados à transmissão da doença;
- os fatores de risco associados; e
- viagens e deslocamentos realizados e locais freqüentados pelo paciente.
As equipes de outras áreas devem ser acionadas para troca de informações e complementação
de dados a serem utilizados nas análises (parciais e final), com o objetivo de caracterizar o evento
e orientar os passos seguintes da investigação. Ou seja, a avaliação dessas e de outras variáveis, no
seu conjunto, fornecerão as pistas que contribuirão para a identificação do problema e a tomada de
medidas necessárias ao seu controle.
De acordo com a suspeita, um plano diagnóstico deve ser definido para orientar a coleta de
material destinado a exames laboratoriais.
Primeiramente, devemos iniciar a coleta de dados sobre os casos. Ela deve ser feita por meio da
ficha de investigação epidemiológica da doença.
Quando se tratar de um evento inusitado, deverá ser elaborada uma ficha de investigação epi-
demiológica especial, considerando as características clínicas e epidemiológicas da doença/agravo
sob suspeita.
Inicia-se a investigação pela visita hospitalar ou ambulatorial, com busca de dados clínicos e
laboratoriais, por meio dos quais será possível identificar casos suspeitos de doença de notificação
compulsória (DNC) e, posteriormente, obter a sua confirmação diagnóstica. Esses dados são conse-
guidos em conversas com os profissionais médicos e de enfermagem responsáveis pelo atendimento
dos casos suspeitos, os quais podem fornecer as hipóteses diagnósticas levantadas, os exames soli-
citados e a evolução clínica dos pacientes. Outra forma de acesso a esses dados está na investigação
de prontuários.
Após três dias de internação, C.A.O. foi a óbito. Os outros dois casos, com quadro
clínico semelhante, também evoluíram para óbito.
Não foi realizada necropsia, pois o Município não conta com um Serviço de Verificação
de Óbitos (SVO), sequer um instituto médico legal (IML). O SVO mais próximo
localiza-se na capital do Estado; e o IML, na sede da Regional. A dificuldade no
transporte de cadáveres é constante.
a) choque;
b) hemorragia digestiva; e
c) insuficiência renal e hepática
QUESTÃO 3: A partir desses dados preliminares, quais são as suas hipóteses diagnósticas? Discuta.
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Choveu muito na região, durante todo o mês de janeiro. Como foram vistos roedores
nas proximidades do domicílio, inicialmente, suspeitou-se de leptospirose. Outras
hipóteses levantadas foram: malária; febre amarela; hepatite viral; febre maculosa;
e dengue.
Principais manifestações
Doença Período de incubação Período de transmissibilidade
clínicas
Aids 1 1 - -
Cólera - - - -
Coqueluche - - - -
Doença meningocócica 1 - - -
Febre amarela - - - -
Febre maculosa - - - -
Febre tifóide - - - -
Hantavirose - - - -
Hanseníase 8 5 7 2
Hepatite A 4 7 3 2
Hepatite B - - - -
Hepatite C - - - -
Leptospirose 2 4 5 6
Leishmaniose tegumentar 2 1 - -
Leishmaniose visceral - - - -
Malária - - - -
Peste - - - -
Poliomielite - - - -
Raiva humana - - - -
Rubéola 3 - - -
Sarampo - - - -
Tétano acidental - - 1 -
Tétano neonatal - - - -
Tuberculose 15 20 13 11
QUESTÃO 4: Como você avalia que essa série histórica do número de casos de DNC no Município pode colaborar para o
diagnóstico do caso considerado?
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Nunca foram notificados, no Município, casos de febre amarela, febre maculosa e malária.
QUESTÃO 5: Como assegurar que os três casos notificados foram os únicos ocorridos no período?
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Como grande parte das doenças de notificação compulsória atinge as crianças em idade pré-
escolar e escolar, é fundamental o estabelecimento de um relacionamento estreito entre a equipe de
vigilância em saúde e as escolas e creches da região ou Município. Essas instituições são parceiras
importantes nas ações de promoção da saúde, prevenção e, certamente, na aplicação das medidas de
controle de doenças.
Informações de mortalidade também são fundamentais para a avaliação do perfil epidemiológico
de uma determinada população. É possível obter essas informações mediante contato com os cartó-
rios de registro civil, que podem fornecer cópias dos atestados de óbito por doenças de notificação
compulsória, e nos serviços de verificação de óbitos, que ajudam a esclarecer as causas dos óbitos.
Com essas suspeitas iniciais, a equipe regional somou-se à equipe local para, juntas,
desencadearem uma busca ativa de casos. Na busca ativa, efetuada nos arredores da
residência do caso e, posteriormente, no hospital e nas unidades de saúde locais do
Município, identificaram-se vários casos com sintomatologia semelhante, inclusive
com óbitos.
As duas equipes realizaram uma intensa mobilização e, com a parceria dos Municípios
da região, determinaram-se áreas de risco distintas e iniciaram-se os trabalhos de
prevenção e controle, da área de maior para a de menor risco. A região de Arcos
de Pedra encontrava-se fora da área de transição para febre amarela silvestre,
definida pelo Ministério da Saúde; apesar da cobertura vacinal ser considerada
boa, a população da zona rural, com maior risco de adoecer, não estava totalmente
imunizada.
Para que essa busca ativa seja realizada, é necessário definir Caso suspeito e Caso confirmado.
No início da investigação, emprega-se, geralmente, uma definição de caso suspeito mais sensível,
que abrange casos confirmados e prováveis (até mesmo, possíveis), para facilitar a identificação, a
extensão do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode levar a hipóte-
ses importantes. Somente quando essas hipóteses revelarem-se mais claras, o investigador passará a
utilizar uma definição mais específica e restrita.
Quando se tratar de agravo inusitado, após a coleta dos dados clínicos e epidemiológicos, deve-se
estabelecer uma definição de caso com sensibilidade suficiente para identificar o maior número de
suspeitos. Essa definição poderá ser aperfeiçoada no decorrer da investigação, quando já se dispu-
ser de mais informações sobre as manifestações clínicas da doença, área de abrangência do evento,
grupos de risco, etc.
De acordo com a suspeita, um plano diagnóstico será definido, para orientar a coleta de material
destinado a exames laboratoriais dos casos suspeitos e do meio ambiente (água, ar, vetores, reserva-
tórios, hospedeiros intermediários, objetos, etc).
Algumas doenças agudas exigem medidas de controle urgentes; tanto mais precoces quanto
possível, ainda que sem confirmação laboratorial dos casos, mais eficazes elas serão. Daí, a necessidade
de se trabalhar com caso suspeito.
Na definição de caso confirmado, geralmente, é necessário que haja uma confirmação laboratorial
(isolamento do agente etiológico, sorologia reagente, PCR, entre outros). No caso sem realização de
exames, se for comunicante ou pertencer à mesma epidemia ou surto com caso confirmado labora-
torial, deve ser feita sua confirmação.
A confirmação do caso está sempre condicionada à observação dos critérios estabelecidos pela
definição de caso, a qual, por sua vez, está relacionada ao objetivo do programa de controle da doença
e/ou do sistema de vigilância.
A equipe decidiu, então, estabelecer uma definição de caso suspeito, para dar
continuidade à investigação.
Tabela 1 - Quadro clínico dos casos suspeitos notificados pelo Município de Arcos de Pedra, Regional
de Quimeras, Estado de Paraíso. Brasil, janeiro a março de 2004
QUESTÃO 6: Nesse evento, como poderíamos definir um caso suspeito? Por que utilizamos tal definição?
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Para esse surto, caso suspeito é todo caso procedente ou freqüentador de área
rural dos Municípios banhados pelo rio Jaciporé e que apresente, a partir de 14 de
janeiro de 2004, febre acompanhada de um ou mais dos seguintes sinais e sintomas:
cefaléia intensa; dores musculares; náuseas e/ou vômitos; dor abdominal; icterícia;
manifestações hemorrágicas.
QUESTÃO 7: Com base na investigação até esse momento, que instrumento você utilizaria para o registro das informa-
ções?
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O instrumento seria a ficha de investigação epidemiológica (FIE) da doença, onde são regis-
trados os dados mais importantes decorrentes do processo de investigação, tanto hospitalar quanto
domiciliar. Esses dados são essenciais para a análise do problema. A qualidade do seu preenchimento
é fundamental para o conhecimento da situação epidemiológica da doença e para tomada de decisões
das ações de controle.
Identificação
- Data da notificação (item 2): o intervalo entre a data de notificação e a data da investigação
é útil para avaliar a agilidade do serviço de vigilância epidemiológica.
- Nome completo, sem abreviação (item 7): é importante para evitar duplicidades.
- Idade e sexo (itens 8, 9 e 10): são úteis para avaliar as características da pessoa.
- Nome da mãe (item 14): também evita duplicidades e auxilia a localização do paciente.
- Endereço (itens 15 a 25): é importante para determinar o local provável da infecção (LPI);
lembre-se que, em alguns casos, o LPI não é a residência, podendo ser o local de trabalho,
lazer ou estudo.
- Data dos primeiros sintomas (item 6): é utilizada para analisar a distribuição temporal,
para acompanhamento da epidemia e adoção de medidas de controle.
A região de ocorrência dos casos estava localizada em área indene para febre amarela
silvestre, mas distava 50km dos limites da área epizoótica do Estado vizinho, às
margens do rio das Pedras.
QUESTÃO 8: Diante da situação epidemiológica apresentada, podemos confirmar a ocorrência de uma epidemia?
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Dessa forma, com o encontro de 24 casos suspeitos de febre amarela, podemos levantar
a hipótese de epidemia de febre amarela silvestre na Regional de Quimeras.
QUESTÃO 9: A partir do que já foi visto até o momento e analisando a Figura 4 e as Tabelas 2 e 3, descreva a evolução dessa
epidemia no tempo e no espaço, segundo os atributos de pessoa.
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12
10
8
Número de casos
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Semana epidemiológica
Fonte: Departamento de Saúde do Município de Arcos de Pedra
(1)
Dois casos com data dos primeiros sintomas ignorada
Figura 4 - Número de casos de febre amarela(1) notificados por semana epidemiológica, no Município
de Arcos de Pedras, Regional de Quimeras, Estado de Paraíso. Brasil, janeiro a março de 2004
Tabela 2 - Número e distribuição proporcional de casos suspeitos de febre amarela(1) por Município de
residência, da Regional de Saúde de Quimeras, Estado de Paraíso. Brasil, janeiro a março de 2004
Município Nº de casos %
Arcos de Pedra 8 33,33
Rio das Pedras 7 29,17
Pedrinhas do Porto 4 16,67
Perene 2 8,33
Quimeras 2 8,33
Lua 1 4,17
TOTAL 24 100,0
Fonte: Departamento de Saúde de Arcos de Pedra
(1)
Dois casos com município de residência ignorado
Tabela 3 - Distribuição dos casos de febre amarela(1) notificados por gênero e faixa etária, no Município
de Arcos da Pedra, Estado de Paraíso. Brasil, janeiro a março de 2004
Gênero
Faixa etária (anos)
Masculino Feminino Total
0-9 3 1 4
10-19 - - -
20-29 7 3 10
30-39 4 2 6
40-49 3 - 3
>50 1 - 1
TOTAL 18 6 24
Fonte: Departamento de Saúde de Arcos de Pedra
(1)
Dois casos com gênero e faixa etária ignorados
A caracterização de uma epidemia é muito útil para a elaboração de hipóteses, identificação das
fontes e modos de transmissão, além de auxiliar na determinação da sua duração.
A distribuição dos casos por semana epidemiológica (SE) permite identificar e acompanhar a
evolução do surto: o seu início, o período de maior concentração de casos, assim como o seu término.
Pode-se, ainda, avaliar se essa evolução apresenta relação com algumas medidas de controle ou se há
necessidade de adoção de nova estratégia.
A análise dos dados com relação à pessoa também é fundamental para avaliar o grupo de maior
risco ou o mais atingido. Pode-se fazer essa distribuição por faixa etária, gênero, ocupação, etc.
Na análise dos dados, observou-se que a maior parte dos casos era do gênero masculino
e da faixa etária de 20 a 29 anos. Também foram notificados casos em crianças.
Nenhum dos casos confirmados tem história de vacinação prévia contra febre amarela.
Não havia vacinação de rotina nos Municípios da Regional de Saúde, pois eles estavam
localizados em região indene, distante cerca de 100 km de área de epizootia.
Quanto ao atendimento médico, a maioria dos casos era grave e os pacientes foram
encaminhados ao Hospital Público de Quimeras, referência do Estado para os
Municípios dessa regional.
A partir desses resultados, começou-se a utilizar a definição de caso confirmado de febre amarela
constante do Guia de Vigilância Epidemiológica do sistema de vigilância em saúde.
QUESTÃO 10: Quem pode estabelecer uma definição de caso confirmado? Qual definição você elaboraria? Qual a sua
importância? Uma definição de caso pode ser modificada?
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b) Critério clínico-epidemiológico
Caso suspeito de febre amarela que evoluiu para óbito em menos de dez dias sem confirmação la-
boratorial, no curso do surto, em que outros casos já tenham sido confirmados laboratorialmente.
Uma definição de caso não só pode como deve ser modificada, tanto pela aquisição de novos
conhecimentos sobre a doença e a incorporação de tecnologias mais avançadas no método diagnós-
tico, como, também, para responder às necessidades e aos objetivos da vigilância epidemiológica.
Uma definição de caso pode ser mais sensível ou mais específica, de acordo com o que se pretende e
os recursos disponíveis em um momento determinado.
Critério Nº %
Laboratorial 20 37,74
Clínico-epidemiológico 17 32,07
Descartado 16 30,19
TOTAL 53 100,00
População
Município Nº de casos % Taxa de incidência (1)
(habitantes)
Arcos de Pedra 13 35,14 21.012 61,87 (2)
Rio das Pedras 9 24,32 7.213 124,77 (2)
Pedrinhas do Porto 7 18,92 11.503 60,85 (2)
Perene 5 13,51 5.327 93,86 (2)
Quimeras (3) 2 5,41 141.952 1,41 (4)
Lua (3) 1 2,70 46.321 2,16 (4)
TOTAL 37 100,00 423.812 8,73
QUESTÃO 11: Após a confirmação dos casos e segundo as informações da Tabela 5, avalie:
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Figura 5 - Lista dos casos confirmados de febre amarela segundo o nome, idade, gênero, data início
dos sintomas, semana epidemiológica, local provável de infecção, Município de residência e evolução,
Regional de Quimeras, Estado de Paraíso. Brasil, 2004
QUESTÃO 12: Faça um histograma com a distribuição dos casos confirmados de febre amarela silvestre, segundo a semana
epidemiológica; analise a curva epidêmica.
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Tabela 6 - Número de casos e de óbitos, letalidade e coeficiente de mortalidade por febre amarela,
por Município da Regional de Saúde de Quimeras, Estado de Paraíso. Brasil, janeiro a abril de 2004
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Nesse caso, não é possível analisar o risco de morrer, nem avaliar a qualidade de atendimento
hospitalar pelos outros Municípios, porque a grande maioria dos casos foi atendida em Quimeras.
A letalidade mede o poder da doença em determinar a morte, além de ser um indicador que
auxilia na avaliação da qualidade dos serviços de saúde. Com ele, pode-se inferir se o paciente teve
um atendimento adequado, se o diagnóstico foi precoce e se o tratamento foi correto.
A mortalidade por causa mostra qual o risco de morte por uma determinada causa, em local e
período determinados.
10
6
Número de casos
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Semana epidemiológica
Figura 6 - Número de casos confirmados de febre amarela por semana epidemiológica, da Regional
de Saúde de Quimeras, Estado de Paraíso. Brasil, janeiro a abril de 2004
Todos os casos, tanto os de Arcos de Pedra como os dos demais Municípios implicados
como local provável da infecção, tinham história de ter freqüentado o rio Jaciporé.
Os primeiros três casos confirmados de febre amarela residiam em Arcos de Pedra, no
bairro das Pedras. A data do início dos sintomas do primeiro caso foi 29 de janeiro
de 2004. Posteriormente, foram confirmados os casos de outros bairros de Arcos de
Pedra e dos outros Municípios da Regional de Saúde de Quimeras.
Tabela 7 - Distribuição de casos confirmados por bairro, população e taxa de incidência de febre
amarela silvestre, do Município de Arcos de Pedra, Estado de Paraíso. Brasil, janeiro a abril de 2004
População
Bairro Casos Taxa de incidência´(1)
(habitantes)
Centro - 4.505 -
Vila do Porto - 2.133 -
Jardim Brasil - 3.707 -
Vila Juquiá 1 1.446 69,16
Pedras´(2) 6 3.514 170,75
Cachoeirinha´(2) 2 1.922 104,06
Alegria´(2) 1 2.007 49,83
Bairro Fortaleza´(2) 3 1.778 168,73
TOTAL 13 21.012 61,87
QUESTÃO 15: Quais as recomendações a serem propostas, após a realização das análises?
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QUESTÃO 16: Elabore um relatório de encerramento da epidemia de febre amarela silvestre da Regional de Saúde de
Quimeras, com o objetivo de divulgá-lo.
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Bibliografia
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Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de Vigilância Epidemiológica de Febre Amarela.
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Vigilância Epidemiológica].
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Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância Epidemiológica “Alexandre Vranjac”.
Introdução à epidemiologia descritiva: construção para a análise em vigilância epidemiológica. São
Paulo, 1998. [Treinamento Básico em Vigilância Epidemiológica – TBVE].
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Centro de Vigilância Epidemiológica “Alexandre Vranjac”.
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Desenvolvimento da Saúde – IDS, Núcleo de Assistência Médico Hospitalar – NAMH/FSP – USP -Banco
Itaú, São Paulo, 1998.
Melioidose
Informe Ambiental
Melioidose
Estado do Ceará
Secretaria de Estado de Saúde
Coordenação de Vigilância, Controle e Avaliação
Núcleo de Vigilância Sanitária
Melioidose é uma infeção bacteriana incomum, que pode-se apresentar como uma septicemia
aguda e fatal. A doença pode acometer seres humanos expostos ao solo e/ou água contaminados, em
atividades ocupacionais (principalmente agrícola, pecuária, mineração ) ou de lazer.
Várias espécies de animais domésticos, mamíferos selvagens e aves também são acometidos
pela doença, embora não tenha sido comprovada sua participação como reservatório em infecções
humanas.
Apêndice
considerando seu provável papel na exposição enquanto precursor de subsequente infecção.
A ligação entre solo contaminado e melioidose foi descrita, primeiramente, em 1995, quando,
na Indochina francesa, um bacteriologista isolou a B. pseudomallei de amostras de solo e água lama-
centa (Inglis, J.J., 2001).
Dessa forma, atualmente, reforça-se a idéia de que solo e água contaminados constituem-se na
principal fonte de infecção humana (Currie, J. B., 2003).
A espécie Burkholderia pseudomallei sobrevive na forma viável sem qualquer nutriente em células
fagocitárias, além de parasitar de forma intracelular protozoários, a exemplo da Acanthamoeba.
Hipóteses
Na tentativa de explicar o surgimento da melioidose no mundo, algumas hipótese são consi-
deradas, tais como:
Teoria prevalente
Quando a pessoa é exposta a água ou solo contaminados, ocorre a infecção, principalmente
por contato com mucosas ou pele não íntegra, quando a bactéria é levada, diretamente, ao pulmão
pela corrente sangüínea.
Com a maior incidência dos casos no período de chuvas intensas e com ventos fortes, surgiu a
teoria da prevalência por inalação de partículas de solo ou água.
Tempo
Tipo de Solo: principalmente o argiloso, com elevados teores de nutrientes, ácidos (pH entre 4
e 5) e superficiais (média de 30cm de profundidade).
Pluviosidade: 75% a 85% dos casos se manifestam na estação chuvosa com ventos fortes.
Umidade: Solos úmidos (preferência por áreas com umidade acima de 40%)
Vegetação: preferência por áreas desmatadas recentemente; e por determinados tipos de culturas
plantadas (leguminosas); os locais sombreados são mais propícios à bactéria.
Atividade: as pesquisas se concentram nos locais mais prováveis de atividades humanas (ocu-
pacionais e de lazer) e presença de animais.
Banabuiú
100
80
Umidade do solo (C%1)
60
40
20
0
01/01 11/02 01/03 01/04 01/05
Data
Apêndice CBVE
A coleta de amostras é uma atividade que poderá definir o sucesso na investigação e identificação da
B.pseudomallei. Orienta-se, portanto, que a equipe responsável pela coleta observe os seguintes critérios:
- Evitar atividades de recreação e lazer em barragem, açude, etc., principalmente nas primeiras
duas a três semanas após as chuvas.
CBVE Informe Ambiental
- Evitar realizar atividades ocupacionais de intenso contato com o solo e obras de escavações
ou grandes movimentações de terra.
- Proteger os trabalhadores das áreas afetadas, incentivando-os a tamponar as feridas e a usar
EPI (principalmente botas e máscaras).
- Em caso de contato de pele não íntegra com o solo ou águas lamacentas, lavar imediatamente;
e limpar com água e sabão.
- Garantir a disponibilidade – e orientação – do uso adequado do hipoclorito de sódio às
populações sem acesso a água potável para consumo humano.
Cloração: filtrar a água e adicionar duas gotas de hipoclorito de sódio a 2,5% para cada litro
d’água, esperando 30 minutos antes de consumir. Na ausência de hipoclorito, filtrar e ferver a água.
Bibliografia
Chaow agul W, White NJ, Dance DAV, Wattanagoon Y, Naigow it P, Davis TME, et al. Melioidosis: a major
cause of community-acquired septicemia in Northeastern Thailand. The Journal of Infectious Diseases
1989; 159(5):890-99
Currie BJ, Fisher DA, How ard DM, Burrow JNC, Lo D, Selva-nayagam S, et al. Endemic melioidosis in
tropical Northern Australia: a 10-year prospective study and review of the literature. Clinical Infectious
Diseases 2000; 31:981-86.
Dance DAB. Melioidosis.Current Opnion in Infectious Disease. 2002; 15:127-32.
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Inglis TJJ, Garrow SC, Henderson M, Clair A, Sampson J, O’Reilly L, et al. Burkholderia pseudomallei traced
to w ater treatment plant in Australia. Emerging Infctious Diseases 2000; 6(1):56-59.
Inglis TJ, Mee B, Chang B. The environomental microbiology of melioidosis. Rev Med Microbiol 2001;
12:13-20.
Rolim, D.B. Dissertação de Mestrado – Estudo Epidemiológico do Primeiro Surto de Melioidose no Brasil,
abril de 2004.
Apêndice CBVE
Sharon Balter
Andrea Benin
Sergio Wyton Lima Pinto
Lucia Martins Texeira
Gladstone Alvim Grippe
Expedito Luna
Delois Jackson
Anne Schuchat
Histórico
Em 24 de julho de 1998, o Ministério da Saúde do Brasil convidou os Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) para auxiliar na investigação de um surto de nefrite em Nova Serrana, Minas
Gerais, Brasil. Desde janeiro de 1998, aproximadamente 130 doentes foram hospitalizados apresen-
tando um quadro clínico caracterizado de febre, cefaléia, mialgia, adenopatia cervical, seguindo-se,
7-10 dias após, por sintomas e sinais de glomerulonefrite, incluindo oligúria, hematúria, edema e
hipertensão arterial. Um aumento no número de casos foi observado em março e 90% dos casos
ocorreram em adultos (>15 anos de idade). Testes microbiológicos (bacteriológicos e virológicos)
efetuados inicialmente, foram negativos, incluindo amostras enviadas aos CDC para sorologias de
Puumula e Hantavirus.Sin Nombre. No dia 26 de julho de 1998, a Dra. Sharon Balter e a Dra. Andrea
Benin – Epidemic Intelligence Service (EIS) Officers – da Respiratory Diseases Branch do CDC,
viajaram para o Brasil.
Resumo da Investigação
geográfico nos casos de Nova Serrana. A taxa de ataque em Quilombo do Gaia foi maior, significati-
vamente, do que no resto das áreas. A maior parte dos casos (74%) ocorreu desde fevereiro até abril e
apenas 7% ocorreram em crianças de menos de 15 anos de idade. As taxas de ataque idade-específicas
em Nova Serrana evidenciaram que os adultos (>15 anos de idade) apresentaram uma maior taxa de
ataque (6,3 per 1000) que as crianças (1,4 per 1000), com um risco relativo de 4,5.
Três doentes faleceram, duas das nove crianças desenvolveram encefalopatia hipertensiva e sete
doentes necessitaram de hemodiálise.
Estudo de caso-controle para a determinação dos fatores de risco alimentares, realizado por
entrevista telefônica
Do dia15 de agosto ao dia 18 de agosto, 51 doentes (casos) e 51 controles pareados por idade
(< ou >15 anos de idade) e presença de telefone, submeteram-se a entrevista telefônica sobre as suas
preferências alimentares. O risco de doença foi associado com o consumo de queijo fresco não indus-
trial (OR=2,1; p. 0,03, 64% dos casos expostos), assim como de mussarela não industrial (OR=3,2;
p. 0,03, 36% dos casos expostos) e do iogurte da marca Paulista (OR=5,0; p. 0,02, 20% dos casos
expostos). A análise multivariada do estudo ainda está sendo realizada. Os casos apresentaram, mais
freqüentemente, história de uso de analgésicos e antibióticos que os controles, mas a distinção do
uso anterior ou posterior ao inicio dos sintomas não foi possível.
Investigação retrospectiva
Foram realizadas entrevistas com a Secretaria de Agricultura e em duas das maiores redes de
supermercados, as quais revelaram a fonte dos queijos associada com um maior odds ratio (OR) no
estudo de casos e controles. O iogurte da marca Paulista provem de uma importante fonte indus-
trial é amplamente distribuído em todo o Estado de Minas Gerais. A mussarela não industrializada
provém de uma pequena fazenda, mas a maior parte dos residentes adquirem mussarela sem marca
de fabricante, em forma de fatias, nos supermercados. Foram identificadas duas fontes industriais
locais de mussarela. A maior parte do queijo fresco fornecido aos dois supermercados procedia de
uma fazenda local (fazenda X), em Quilombo do Gaia. Menores quantidades de queijo fresco vieram
de um revendedor que comprou o produto em diferentes pequenas fazendas em Araxá. Uma rede de
supermercados comprou queijo fresco de uma fonte industrial. Os queijos da rede de supermercado
procedentes da fazenda X, e de outras fazendas (comprados semanalmente, em uma feira) foram
enviados à Universidade do Rio de Janeiro, para realização de culturas.
Efetuou-se uma visita e entrevista na fazenda X, em Quilombo do Gaia. Foram identificadas três
pessoas nessa mesma fazenda X e sete residentes de Quilombo do Gaia com nefrite, em dezembro e
janeiro. Também foi encontrado um doente que residia em Divinópolis e que recebeu queijos como
presente. Esses queijos foram produzidos na fazenda X e o doente consumiu o queijo pouco antes
de ficar doente.
A fazenda X tinha 38 vacas. No momento da inspeção da fazenda, em agosto, uma vaca apresen-
tava mastite aguda e outras duas apresentavam mastite crônica. O dono da fazenda X tinha começado
a adquirir leite de uma outra fazenda próxima (fazenda Z) desde o ultimo ano. A fazenda Z tinha 14
vacas. O leite produzido nas duas fazendas era usado, regularmente, para a produção de queijo fresco
e requeijão para venda em supermercados locais. Esse queijo era produzido na fazenda X por duas
mulheres, uma das quais apresentou sintomas de nefrite em dezembro 1997. O queijo era produzido
a partir do leite fresco sem ferver, mas o requeijão era produzido após ferver o leite.
Apêndice CBVE
Investigação laboratorial
Pacientes (casos) recentes tiveram maior número de S. zooepidemicus isolado nas culturas oro-
faríngeas (quatro de sete casos domiciliares, 0 de seis controles disponíveis, odds ratio pareada não-
definida p=0,13). O S. zooepidemicus foi identificado, unicamente, em pessoas sintomáticas (6/9, ou
67%) comparado com 0 de 42 contactos domiciliares assintomáticos.
Discussão
Consideramos que este surto de glomerulonefrite aguda foi causado pelo consumo de produtos
lácteos não pasteurizados, incluindo queijo fresco, contaminados com o S. zooepidemicus. Outros
alimentos foram associados com um risco maior de doença no estudo de caso-controle, mas o quei-
jo, unicamente, foi consumido pela maior parte dos doentes (casos). Como o surto se estendeu por
oito meses, os entrevistados no estudo de caso-controle foram solicitados a informar sobre hábitos
alimentares e alimentos ingeridos durante um intervalo de tempo específico, longe da entrevista. Se
bem este procedimento reduz o recall bias, pode ter levado a classificações inoportunas das exposições
durante o tempo de risco relevante. A determinação das fontes de distribuição dos alimentos, atuando
como fatores de risco no estudo de caso-controle, mostrou que unicamente o queijo fresco, de forma
isolada, era distribuído, amplamente, em Nova Serrana. Outros alimentos contavam com múltiplos
fornecedores e não constituíam razão para intervir no surto. U queijo fresco produzido na fazenda
X, feito com leite procedente de vacas de duas fazendas, foi distribuído, em Nova Serrana, por duas
redes de supermercados. O queijo podia, também, ser adquirido da fazenda X, diretamente. Amostras
de alimentos colhidos de doentes recentes não identificaram o organismo causal; assim, continua
sendo necessário o estudo em curso, de queijo fresco e outros produtos lácteos adquiridos nas lojas
e nas próprias fazendas. Uma das 38 vacas da fazenda X apresentou sinais de mastite aguda; e duas
vacas, de mastite crônica. Amostras de leite e esfregaços (swabs) foram colhidas nas duas fazendas
em estudo. A elevada taxa de ataque de doença clínica em Quilombo do Gaia, juntamente com a
história de compra de alimentos na fazenda X pelos casos que ocorreram nos períodos extremos do
surto (outliers), residentes em Divinópolis, aporta maior evidência de uma fonte comum atribuível
ao queijo fresco da fazenda X.
O queijo fresco implicado nessa investigação foi preparado sem ferver ou pasteurizar o leite. O
consumo de alimentos procedentes de produtos lácteos sem pasteurizar é, intrinsecamente, de risco
e pode causar doenças devidas a uma variedade de patógenos como o S. zooepidemicus, os quais
podem, facilmente, entrar nas redes de distribuição de alimentos. Adequados procedimentos de
pasteurização e fervura do leite são necessários para prevenir a recorrência desse surto ou de doença
CBVE Informe Ambiental
devida a outros organismos zoonóticos. Os programas educacionais podem ser de grande utilidade
para informar e prevenir a população dos riscos do consumo de leite não tratado.
A mastite em vacas devida ao estreptococo do grupo C pode ser tratada com penicilina. As vacas
tratadas para essa doença devem ser isoladas e o seu leite desprezado. A mastite crônica é, mais fre-
qüentemente, atribuída às bactérias gram negativas, como a E. coli. Essa infecção é de difícil controle
com antibióticos. O controle da mastite por E.coli requer melhores condições higiênicas da fazenda
e cuidados no manejo do leite de vacas doentes.
Este relatório descreve uma estimativa da doença atribuível ao S. zooepidemicus nesse surto. A
investigação foi centrada na identificação do agente etiológico e dos fatores de risco da doença. Para
a identificação dos casos, foram escolhidos critérios estritos de definição de caso, que podem ter ex-
cluído formas leves da doença. A definição de caso adotada não teria permitido a identificação dos
casos leves não reconhecidos, que não levaram os doentes à procura de assistência médica. O estudo
de caso-controle permitiu a identificação de um caso, ao menos, de um doente não reconhecido
previamente. Nos estudos laboratoriais das amostras de contatos domiciliares, foram encontrados
outros dois casos não reconhecidos previamente. Consideramos que o surto envolveu um número
de casos superior aos documentados.
Recomendações
Como a análise laboratorial ainda se encontra em andamento, dados adicionais poderão sugerir
novas recomendações. Os novos resultados serão avaliados, futuras adaptações a estas conclusões e
recomendações preliminares serão realizadas e colocadas à disposição das autoridades.
Para atingir o controle do surto e a redução do risco de futuros surtos de nefrite, recomenda-
se: