Abordagem do doente com dores

abdominais
• Causa importante de consultas, idas ao SU e
admissões hospitalares
• Maioria auto-limitadas, sem consequências
• Subgrupo:
– Doenças abdominais e retro-peritoneais graves
• Intervenção clínica major
• Intervenção cirúrgica
– Abdómen agudo
– Emergência abdominal
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Intensidade da dor sem relação com
gravidade
• Nem todos necessitam de cirurgia
• Objectivos:
– Diagnóstico precoce
– Distinguir AA cirúrgico/não cirúrgico
• Acima de todas as preocupações
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• História e exame objectivo
– Maioria das vezes esclarecedores
– Revelam causa
– Reduzem possibilidades
• Permite tomar decisões terapêuticas imediatas
– Programas informáticos
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Características chave:
– Idade
– Hora e modo de início
– Duração dos sintomas
– Natureza/Tipo
– Localização e local/is de irradiação
– Sintomas associados
• Náusea ou anorexia
• Vómitos
• Diarreias ou obstipação
– História menstrual
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Exame físico do doente com dores abdominais
– Observação geral
• Aspecto geral
• Posição no leito
• Sinais vitais, c/ temperatura
– Tórax
• Auscultação
• Percussão
– Abdómen
• Inspecção
– Distensão
– Abaulamento localizado
– Hérnia
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Abdómen (cont.)
– Percussão
• Timpanismo ou maciçez
• Pontos dolorosos e de sensibilidade
• Referência a pontos dolorosos e sensíveis
• Palpação
– Rigidez muscular
– Postos dolorosos e de sensibilidade
– Dor à descompressão
– Hipersensibilidade
– Auscultação
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Pelve
– Exame rectal
• Pontos dolorosos e sensíveis
• Presença de fezes
• Sangue oculto
• Tumor (massa pélvica)
– Exame bi - manual
• Pontos dolorosos no movimento do útero
• Massas nos anexos
– Sinal obturador
• Dorso e flancos
– Percussão
• Dor no ângulo costo - vertebral
• Sinal do psoas – ilíaco
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Capacidade de agrupar sinais e sintomas e pesar a sua
importância relativa
– Reconhecimento de padrões
• Experiência
• Exames analíticos
– Complementares
– Só raramente importantes na avaliação inicial
• Imagiologia
– Recentemente aumentaram a sua capacidade diagnóstica
• Muitas vezes a espera dos resultados dos exames
auxiliares pode atrasar desnecessariamente as atitudes.
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Muitos doentes não necessitam de internamento
nem de intervenção cirúrgica
– Causas comuns de internamento
• Apendicite aguda
• Dores abdominais inespecíficas
• Dores com origem urológica
• Oclusão intestinal
• Patologia biliar
• Aumento da capacidade diagnóstica pela
evolução dos meios de diagnóstico e talvez
redução dos internamentos.
 Abordagem do doente com dores
abdominais – Embriologia e Fisiologia
• Tubo digestivo em desenvolvimento
divide-se em 3 regiões com base em:
– Irrigação sanguínea
– Inervação
• Relação mantida até vida adulta
 Abordagem do doente com dores
abdominais – Tubo digestivo anterior:
• Orofaringe
• Esófago
• Estómago
• Duodeno proximal
• Pâncreas
• Fígado
• Vias biliares
• Baço
 Abordagem do doente com dores
abdominais – Tubo digestivo médio:
• Início no duodeno distal
(ângulo de Treitz)
• Intestino delgado
• Apêndice
• Gego
• Cólon ascendente
• 2/3 proximais do cólon
transverso
 Abordagem do doente com dores
abdominais – Tubo digestivo posterior:
• Cólon restante
• Recto
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Tubo digestivo, do estômago ao sigmóide distal (excepto
duodeno)
– Coberto por peritoneu visceral
• Origem mesoderme
• Fígado, baço e vesícula biliar – cobertura parcial
• Pâncreas no retroperitoneu
• Peritoneu visceral contínuo com o parietal
– SNA
• Simpático e para-simpático
• Peritoneu parietal
– Inervação somática
• Nervos espinais
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Inflamação e irritação do peritoneu parietal
– Dor aguda, intensa, persistente
• Inflamação e irritação do peritoneu visceral
– Dor “surda”, tipo cólica ou contínua, mal localizada
• Associação a náuseas e sudação
• Peritoneu visceral e órgãos associados
– Insensível ao tacto, preensão, corte, queimadura e
estímulos eléctricos
– Sensível a estiramento, distensão ou contração
vigorosa contra resistência
• Químicos
• Isquemia
• Inflamação
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Dor visceral aponta para uma
doença intra-abdominal
significativa.
– Não é uma indicação, por si só,
para cirurgia
• Transição de dor visceral para
somática indica frequentemente
necessidade de cirurgia
– Apendicite aguda
– Oclusão intestinal com
estrangulamento
• Não é uma indicação absoluta
para cirurgia
– Diverticulite
• Distinguir dor somática localizada
de difusa
– 1ª Sem emergência cirúrgica
– 2ª Emergência cirúrgica
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Enervação do tubo digestivo
central
– Bilateral
• Dor visceral na linha média
• Dor epigástrica
– Tubo digestivo anterior
• Dor peri – umbilical
– Tubo digestivo médio
• Dor hipogástrica
– Tubo digestivo posterior
• Dor pélvica e perineal
– Bexiga; próstata; útero;
ovários e trompas de Falópio
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Dor com origem na
musculatura da parede
abdominal ou peritoneu
parietal:
– Percebida em relação exacta
com a localização anatómica
do estímulo.
• Fibras nervosas somáticas
entram unilateralmente na
medula espinal
– Enervação da parede anterior
e lateral
• D7 a L1
– Enervação da parede
posterior
• L2 a L5
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Dor referida
– Referida num local remoto em relação à localização anatómica da lesão
• Origem embrionária comum
• Exemplo: Irradiação da dor de origem biliar para região sub-escapular ou
ombro direito
– Nervo frénico deriva de 4º N. Cervical
– Irritação do diafragma direito
» Colecistite aguda
» Abcesso sub-frénico
» Abcesso hepático
• Doença ou rotura esplénica
– Sinal de Kehr – Dor no ombro esquerdo
» Diafragma
» Estômago
» Cauda do pâncreas
» Ângulo esplénico do cólon
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Outros exemplos de dor
referida
– Dorso
• Pâncreas
• Duodeno
• Aorta
– Cóccix
• Útero
• Recto
– Região inguinal/o. Genitais
• Rim
• Ureter
• Artérias ilíacas
• Ver livros de texto
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Irritação do peritoneu parietal dá contractura e
pontos dolorosos nos músculos sobrejacentes
– Grande significado clínico no diagnóstico da dor
abdominal
– M. parede abdominal anterior
– Diafragma
– Psoas
– Quadrado dos lombos
– Erector da coluna
– Piriforme
– Obturador interno
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Apêndice retro-cecal, irrita m. psoas, produz
espasmo que dá como defesa do doente flexão
da coxa direita
• Sinal do Psoas?? – Doente em decúbito lateral
esquerdo e estender totalmente a coxa direita
pode dar dor.
• Sinal do obturador – dor á rotação interna da
coxa direita
• Irritação do peritoneu pélvico por apendicite ou
diverticulite não se associa a nenhum grupo
muscular logo a ausência de rigidez da parede
abdominal.
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Diagnóstico diferencial
– Número impressionante de doenças que podem causar dores abdominais
– Reduz-se este número por análises de ordem anatómica e pelo conhecimento das
características gerais da dor.
– Divisão do abdómen por quadrantes
• Enumerar as condições que causam dor em cada quadrante
– Ver livros de texto
– Exemplos:
» QSD – colecistite aguda
» FID – Apendicite aguda
» QSE – Rotura/enfarte esplénico
» FIE – Diverticulite aguda
– Dores na linha média abdominal
• Epigástricas
• Peri-umbilicais
• Hipogástricas
– Dores abdominais difusas
• Podem ser leves
– Sem achados físicos significativos
» Apendicite aguda inicial
• Podem ser intensas
– Peritonite generalizada
 Abordagem do doente com dores
abdominais
• Nº de patologias com origem nas vísceras abdominais é limitado
• Cada um associa-se a uma evolução características de sinais e sintomas
• Oclusão/Obstrução
– Cólica intestinal
– Cálculos renais
– Cólica biliar
• Inflamação
– Enterocolite
– Adenite mesentérica
• Perfuração
– Úlcera péptica
• Torção
– Quisto ovárico
– Vólvulo do sigmoide
• Isquemia
– Trombose da artéria mesentérica
– Enfarte esplénico
 Dores abdominais

• Obstrução de víscera oca

– Cólica
– Dor profunda com náuseas
• Cíclica
– Intestinal
• Constante
– Biliar
• Inflamação
– Infecção bacteriana
• Dores leves
• Trans-mural – irritação peritoneal
– Dores somáticas localizadas
 Dores abdominais

• Perfuração
– Ruptura de víscera oca ou outra (Cisto ovário; adenoma hepático)
– Dor de início súbito, aumenta até à intensidade máxima de minutos a
horas.
– Sinais de irritação peritoneal inicialmente localizados depois
generalizados
• Torsão
– Dor intensa de início súbito
– Limitada ao local
– Não se generalizam
• Isquemia de víscera oca ou sólida
– Dor intensa não proporcional aos dados físicos
 Dores abdominais

• 1ª abordagem provisória
– “Processos” patológicos
– Localização anatómica
– Não absolutas
• Sobreposição das manifestações iniciais em várias condições
– Ex.
• Vólvulo sigmoide
– Torção e obstrução
• Colecistite aguda
– Obstrução do canal cístico
– Inflamação trans-mural
– Não raro que um processo que cause dor inicialmente, evolua para
outro
• Oclusão intestinal por aderências evolua para isquemia e e enfarte
intestinal.
 Dores abdominais – Avaliação

• Mais importante meio de diagnóstico

– Uma cadeira
• Colheita da história
• Observa
– Posição do doente no leito
– Expressão facial
» Paroxismos de dor
– Forma do abdómen
• Refazer a evolução do episódio da doença
– Hora exacta
– Forma de início da dor
– Prodomos horas ou dias antes
– Re- localizar a dor
– Natureza/tipo de dor
– Irradiação da dor
– Alterações de intensidade
– Mudanças de localização
 Dores abdominais – Avaliação

• Presença ou não de sintomas associados

– Anorexia e vómitos
• Relação com início e evolução da dor
• Irritação grave dos nervos peritoneais ou mesentéricos
• Obstrução de uma víscera oca
– Tipo e horário da última dejecção
– Diarreia
• História médica pregressa detalhada
– Episódios semelhantes
– Alterações/queixas digestivas
– Outras alterações sistémicas
– Cirurgias anteriores
– Medicações
• Corticoides – diminuem sintomas
– Doenças familiares
– Outras doenças do próprio da família ou outras pessoas
 Dores abdominais – Avaliação

• Considerar idade do doente

• Mulheres – história menstrual e gestações
• Causas ginecológicas de dores abdominais
– Mittelschmerz – ruptura de quisto ovárico
– Doença inflamatória pélvica
– Gravidez ectópica
– Abcesso tubo-ovárico – C/ ou S/ ruptura
– Torsão ovárica
 Dores abdominais – Avaliação

• Exame físico
– Inspecção
• Aspecto geral
• Expressão facial
• Posição ou não posição no leito
• Indicadores:
– Muito quieto – peritonite
– Cólica renal – sem posição
– Flexão do tronco sobre abdómen
» Pancreatite aguda ou isquemia mesentérica
– “Cara” de dor intermitente – cólica por oclusão
– Medir sinais vitais
• Observar cor da pele e mucosas, fria e húmida
 Dores abdominais – Avaliação
• Inspecção do abdómen
– Distensão generalizada ou localizada
– Inspecção de todos os orifícios herniários e incisões abdominais
• Auscultação abdominal
– Raramente informações úteis?
• Auscultação torácica
– Atrito pleural
– Pneumonia
• Percussão
– Distinguir distensão gasosa de ascite
– Perda da maciçez hepática
• Perfuração de víscera oca
• DD com interposição de cólon
– Pontos localizados ou generalizados de dor sugerem peritonite localizada ou
generalizada
– Dores referidas à percussão (distantes do local percutido)
• Sinal importante quase patognmónico de peritonite
 Dores abdominais – Avaliação

• Palpação delicada
– Defesa voluntária do doente
– Rigidez muscular localizada ou tumor intra-abdominal mais facilmente
detectadas com palpação delicada
– Flexão das coxas
– Detecção de áreas de hiperestesia cutânea
– Não recomendo a provocação de dor á descompressão (Blumberg)
• Raramente dá sinais superiores à percussão e palpação delicadas
– Testes do Psoas e do Obturador
• Colostomias ou ileostomias
– Exame directo e toque
• Eventrações
• Avaliação região dorsal
– Pontos sensíveis e dolorosos sobre coluna, ângulo costo-vertebral ou
flancos
 Dores abdominais – Avaliação

• Exame pélvico
– Extremamente importante
– Palpação e percussão supra-
púbica
• Distensão vesical
• Pontos dolorosos
– Toque rectal – pontos dolorosos
• Abcesso peri-apendicular ou
diverticular
• Único sinal de peritonite pélvica
– Toque vaginal bi-manual
• Doenças do fundo de saco de
Douglas
• Ùtero; Trompas; Ovários
 Dores abdominais – Avaliação

• Exames laboratoriais e radiológicos

• Nunca “painel de testes de rotina” antes de avaliação
médica
– Desperdício
– Atrasos no diagnóstico e tratamento
– Valores normais
• Falsa sensação de segurança
• Leucócitos normais - % elevada de doenças abdominais graves
• Leucócitos elevados em doenças não cirúrgicas
• Úteis
– Hematócrito
– Ionograma
– Ureia
• Orientar reposição líquida
 Dores abdominais – Avaliação

• Exames laboratoriais e radiológicos

• Amilase sérica
• Química hepática
– Dores quadrantes superiores
• HCG
– Gravidez ectópica?
• Sumário de urina
– Causas urológicas
– Cultura de urina desnecessário
 Dores abdominais – Imagiologia

• Rx. abdominal simples – pedidos muito acima da sua utilidade

– Achados ocasionais positivos
• Níveis hidro-aéreos
• Fecalito
• Cálculos vesiculares
– Dados inespecíficos
– Complementam a história e exame físico
– Raramente redirecionam a terapêutica
– Mais úteis
• Litíase renal
• Oclusão intestinal
– Frequentemente normal ou não diagnóstica nas oclusões com
estrangulamento
• Rx. de tórax – mais útil na pesquisa de ar livre intra-peritoneal
 Dores abdominais – Avaliação

• Rx. gastro-duodenal com contraste hidro-solúvel

– Perfuração de úlcera péptica livre ou contida
• Clister opaco com contraste hidro-solúvel
– Oclusão do cólon
• UIV
– Cálculos ureterais
• Actualmente quase todos substituídos pela TAC
– Mais informações de importância prática
• Sugerir causa
• Planear terapêutica
– Ùtil nos doentes não necessitados de cirurgia emergente
– Sobretudo nos sem história anterior de dor abdominal
 Dores abdominais – Avaliação
• Arteriografia
– Isquemia mesentérica
– Substituída pela AngioTAC e RMN
• Ecografia
– Andar superior do abdómen
• Litíase vesicular
• Colecistite aguda
– Achados ecográficos podem não ser mais precisos que exame físico.
– Quadrantes inferiores/pelve
• Pode dar mais dados que história e exame físico
• Dependente do operador
• Princípio orientador na solicitação dos exames radiológicos
– Resultado deve influenciar muito o plano de exames adicionais e a terapêutica
– Evitar exames redundantes
• Laparoscopia diagnóstica
– Ponderar nas dores abdominais agudas em mulheres
 Dores abdominais – Simulam abdómen
agudo
• Cardio-vasculares
– Enfarte do miocárdio/Colecistite aguda
• Respiratórias
• Metabólicas
– Cetoacidose diabética
• Tóxicas
• Parede abdominal
– Hematomas dos rectos em hipocoagulados
• Gripe
• D. Hematológicas
– Porfiria aguda
– Crises hemolíticas da anemia falciforme
• Doenças urológicas/Nefrológicas
– Pielonefrite
– Litíase ureteral
– Sumário de urina de rotina
– ECO renal/pélvica
– Torção do testículo
Sinais
• Aaron
– Compressão no ponto de Mcburney, dor referida ou mal estar na região
precordial ou no epigastro
• Apendicite aguda
• Ballance
– Maciçez à percussão dos flancos, à esq. Fixa, variando com a posição `direita
• Ruptura de baço
• Bassler
– Dor aguda pela compressão do apêndice entre o polegar do examinador e o
músculo ilíaco
• Apendicite crónica?
• Beevor
– Movimento do umbigo superiormente à flexão do pescoço.
• Paralisia das porções inferiores dos músculos retos abdominais
• Blumberg
– Dor à descompressão da parede abdominal
• Inflamação peritoneal
Sinais
• Carnett
– Contracção da parede abdominal faz desaparecer sensibilidade abdominal
• Dor intra abdominal
– Contracção da parede abdominal aumenta a dor ou não a altera
• Dor dos músculos da parede – Sinal +

• Chandeler
– Manipulação do colo uterino dá dor abdominal inferior ou pélvica intensa
• Doença inflamatória pélvica
• Charcot
– Dor no hipocôndrio dto. Intermitente, icterícia,febre
• Litíase do colédoco
• Chaussier
– Dor epigástrica intensa numa grávida
• Eclampsia
• Claybrook
– Transmissão dos sons respiratórios e cardíacos através da parede abdominal
• Ruptura de víscera abdominal
Sinais
• Courvoisier
– Vesícula biliar palpável não dolorosa com icterícia
• Neoplasia peri-ampular
• Cruveilhier
– Caputa medusae
• Hipertensão portal
• Cullen
– Equimose peri-umbilical
• Hemoperitoneu – gravidez ectópica
• Hiperestesia cutânea
– Sensibilidade aumentada da parede abdominal ao toque suave
• Inflamação do peritoneu parietal
• Dance
– Ligeira retracção abdominal na FID
• Invaginação
• Danforth
– Dor no ombro com inspiração
• Hemoperitoneu – gravidez ectópica
Sinais
• Dor “directa” na parede abdominal
– Inflamação localizada da parede abdominal, peritoneu ou víscera intra-
abdominal
• Fothergill
– Tumor da parede abdominal unilateral e fica palpável com contracção dos m.
rectos.
• Hematoma dos rectos
• Grey Turner
– Áreas de descoloração peri-umbilical e flancos
• Pancreatite aguda hemorrágica
• Psoas ilíaco
– Dor à elevação e extensão do m. Inf. com compressão da mão do examinador
na FID.
• Apendicite retrocecal ou outra massa inflamatória
• Kehr
– Dor no ombro esquerdo, doente deitado ou posição de Trendelenburg,
espontânea ou com compressão do hipocôndrio esq.
• Hemoperitoneu – ruptura de baço
Sinais
• Kustner
– Massa palpável anterior ao útero
• Cisto dermoide do ovário
• Mannkopf
– Aceleração do pulso à compressão de um ponto doloroso
• Ausente no simulador
• McClintock
– FC> 100 p/m, 1h pós-parto
• Hemorrgia
• Murphy
– Dor à palpação do hipocôndrio dto. na inspiração que pára
• Colecistite aguda
• Obturador
– Dor hipogástrica, flexão da coxa dta. em ângulo recto sobre trronco e rotação
externa da perna
• Apêndicite aguda pélvica, abcesso pélvico, massa inflamatória em contacto com
músculo
Sinais
• Puddle
– Alteração dos sons da percussão abdominal em posição genu-peitoral,e estetoscópio movido
gradualmente para o flanco oposto à percussão
• Líquido livre intra-peritoneal
• Ransohoff
– Pigmentação amarela peri-umbilical
• Ruptura biliar
• Rovsing
– Dor no ponto de McBurney à compressão do cólon esq.
• Apendicite aguda
• Crepitação subcutânea à palpação abdominal
– Enfisema subcutâneo ou gangrena gasosa
• Summer
– Aumento do tono dos músculos abdominais à palpação muito suave da FID ou FIE
• Apendicite inicial, nefrolitíase, ureterolitíase, torsão ovárica
• Ten Horn
– Dor à tracção ligeira do cordão espermático dto.
• Apendicite aguda
• Toma
– Timpanismo dos quadrantes dtos. e maciçez nos esquerdos em decúbito dorsal
• Inflamação peritoneal e contracção subsequente do mesentério do intestino para a direita – ascite inflamatória